SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : SURATMI
Orang Tua/Wali dari : Eza Kusumah
Alamat : Jl. Semeru , RT.03 RW.07 Desa Kroya ,Kec. Kroya,Kabupaten Cilacap

Dengan ini menyatakan bahwa penulisan Ijazah MTs Plus Al Hidayah Kroya adalah benar
sesuai dengan data di Akta Kelahiran Nomor : 30191/DIS/2011 sebagai berikut :

Nama : EZA KUSUMAH

Tempat Tanggal Lahir : Cilacap,4 Januari 2007
Nama Orang Tua : Suratmi

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
digunakan sebagaimana kepentingannya.

Cilacap, 18 Mei 2022

Yang membuat pernyataan

SURATMI