PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN CIKARANG BARAT

DESA TELAJUNG
Sekretariat : JL. Praja No. 1 Desa Telajung Kec. Cikarang Barat Kab. Bekasi 17530

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

No : PM.06.04 / 252 / X / Um /2022

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Telajung Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi
menerangkan bahwa :

a. Nama yang tercetak di KTP : ROHMAT BIN ADIM No NIK. 3216081907760013 dengan Tempat
dan Tanggal Lahir : Bekasi, 19-07-1976, Jenis Kelamin : Laki-laki, Status Perkawinan : Kawin,
Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat Tinggal Kp. Telajung RT. 002/005 Desa Telajung Kec.
Cikarang Barat Kab. Bekasi.

b. Nama yang tercetak di Surat Pernyataan Hibah Sementara Sebelum Di Aktakan : OMAT No NIK.
32160081808740005 dengan Tempat dan Tanggal Lahir : Bekasi, 19-07-1976, Jenis Kelamin : Laki-
laki, Status Perkawinan : Kawin, Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat Tinggal Kp. Telajung RT.
002/005 Desa Telajung Kec. Cikarang Barat Kab. Bekasi.

c. Adalah benar berdasarkan data kependudukan yang ada pada kami terjadi perbedaan penulisan
NAMA, namun dengan ini kami menerangkan yang bersangkutan/ke-dua data tersebut di atas adalah
ORANG YANG SAMA.

2. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Telajung, 24 Agustus 2022

Kepala Desa Telajung

S A M E N, S.Sos