KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KARANGASEM

MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) KARANGASEM
Jl.Bukit Catu Subagan Karangasem Bali 80813
Telp (0363) 21397 / 4301191;Faksimili (0363) 21397
Website: www.mansaka.sch.id, E-mail: manamlapura13@gmail.com

Nomor : B-567/Ma.18.5/KS.01.1/08/2022 06 Agustus 2022

Sifat : Biasa
Lampiran :-
Hal : Undangan Penunjukan Pengadaan Langsung

Kepada Yth.
Direktur / Pimpinan Yasiiira
di_
Tempat

Dengan ini diberitahukan bahwa penawaran Saudara, No: 012/DK-

SP/2022, tanggal 25 Pebruari 2022, perihal renovasi ruang laboratorium
biologi, dengan nilai penawaran/penawaran terkoreksi sebesar
Rp…………….. (…………..) kami nyatakan diterima dan disetujui.
Sebagai tindaklanjut dari Surat Pengadaan Penyedia Barang dan Jasa
(SPPBJ) ini, Saudara diharuskan untuk menandatangani Surat
Perjanjian paling lambat 1 (satu) hari kerja setelah diterbitkannya
SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima Pengadaan ini yang disusun
berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara akan dikenakan sanksi
sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No.16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
Demikian atas perhatiannya diucapkan kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran,

Drs. Supriyanto, M.Pd

NIP. 19650818 199403 1 003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KARANGASEM
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) KARANGASEM
Jl.Bukit Catu Subagan Karangasem Bali 80813
Telp (0363) 21397 / 4301191;Faksimili (0363) 21397
Website: www.mansaka.sch.id, E-mail: manamlapura13@gmail.com

SATUAN KERJA : 576211 MAN KARANGASEM

SURAT PERINTAH
KERJA (SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :
B-568/Ma.18.5/KS.01.1/08/2022, 06 Agustus 2022

Nama KPA : …………………….. (kepala)

Nama Penyedia: Yasiiira

PAKET PENGADAAN : NOMOR SURAT UNDANGAN PENUNJUKAN

Renovasi Ruang LANGSUNG : B-564/Ma.18.5/KS.01.3/08/2022
Laboratorium Biologi

SUMBER DANA: DIPA Tahun Anggaran 2022 untuk mata anggaran kegiatan 533121
(Belanja Penambahan Nilai Gedung dan Bangunan)
Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp................
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 20 (dua puluh) hari kalender

Untuk dan atas nama MAN Untuk dan atas nama Penyedia
Karangasem YASIIIRA
Pejabat Pembuat Komitmen

QURBANI, S.Pd I KOMANG AMBASTHA SUTIKSNO

Pejabat Pembuat Komitmen Direktur
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KARANGASEM
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) KARANGASEM
Jl.Bukit Catu Subagan Karangasem Bali 80813
Telp (0363) 21397 / 4301191;Faksimili (0363) 21397
Website: www.mansaka.sch.id, E-mail: manamlapura13@gmail.com

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAPP)

RENOVASI RUANG LABORATORIUM BIOLOGI
NOMOR : B - 1 9 7 / M a . 1 8 . 5 / K S . 0 1 . 3 / 0 3 / 2 0 2 2

Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh lima bulan maret tahun dua ribu dua
puluh dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama :
Qurbani, S.Pd
Jabatan :
Pejabat Penandatangan Kontrak (Pejabat
Pembuat Komitmen MAN Karangasem)
Alamat : Jl. Bukit Catu Subagan Karangasem Bali
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II Nama :
Jabatan : Direktur
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dasar hukum :
1. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah
2. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Melalui Penyedia
3. Surat Perjanjian Kerja Nomor : B-172/Ma.18.5/KS.01.3/03/2022, tanggal 14
Maret 2022.

Kedua belah telah pihak sepakat untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan
sesuai dengan ketentuan Kontrak/ Surat Perintah Kerja sesuai jenis, spesifikasi
teknis, jumlah, waktu, tempat, fungsi dan/atau ketentuan lainnya
dalam Kontrak/SPK) dengan hasil rekomendasi sebagai berikut :
1. Berdasarkan dokumen Berita Acara Hasil Pemeriksaan tersebut di atas, PIHAK
PERTAMA berpendapat bahwa hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai
dengan Kontrak/SPK tersebut diatas telah diselesaikan 100% dan diterima
dengan baik keadaan baru dan lengkap sesuai spesifikasi yang ditentukan,
maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai
Kontrak/SPK

2. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Serah
Terima dari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA serta Berita Acara Pembayaran
berdasarkan PMK No.190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam
Rangka Pelaksanaan APBN

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

................................ Qurbani, S.Pd
Direktur PPK MAN Karangasem
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KARANGASEM
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) KARANGASEM
Jl.Bukit Catu Subagan Karangasem Bali 80813
Telp (0363) 21397 / 4301191;Faksimili (0363) 21397
Website: www.mansaka.sch.id, E-mail: manamlapura13@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

Nomor : B-198/Ma.18.5/KS.01.3/03/2022

Pekerjaan : Renovasi Ruang Laboratorium Biologi

Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh lima bulan maret tahun dua ribu dua puluh dua
yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : Qurbani, S.Pd

Jabatan : Pejabat Penandatangan Kontrak (Pejabat Pembuat Komitmen
MAN Karangasem
Alamat : Jl.Bukit Catu Subagan Karangasem
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II Nama : I KOMANG AMBASTHA SUTIKSNO

Jabatan : Direktur
Alamat : ……………………………………..
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dasar Hukum :
1. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah
2. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Melalui Penyedia
3. Surat Perjanjian / Kontrak Nomor B-172/Ma.18.5/KS.01.3/03/2022, Tanggal 14 Maret
2022.
4. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : B-197/Ma.18.5/KS.01.3/03/202, Tanggal
25 Maret 2022
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa setelah diadakan pemeriksaan hasil pekerjaan
Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan Kontrak/SPK tersebut diatas telah diselesaikan
100% dan diterima dengan baik keadaan baru dan lengkap sesuai spesifikasi yang
ditentukan, maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai
Kontrak/SPK.
2. PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut
3. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Pembayaran
berdasarkan PMK No.190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka
Pelaksanaan APBN.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

I KOMANG AMBASTHA SUTIKSNO Qurbani, S.Pd

Direktur PPK MAN Karangasem
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KARANGASEM
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) KARANGASEM
Jl.Bukit Catu Subagan Karangasem Bali 80813
Telp (0363) 21397 / 4301191;Faksimili (0363) 21397
Website: www.mansaka.sch.id, E-mail: manamlapura13@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : B-201/Ma.18.5/KS.01.3/03/2022

Pada Hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang Bertanda tangan dibawah ini :
1. Qurbani, S.Pd : Pejabat Pembuat Komitmen MAN Karangasem Agama Kab.Karangasem
berkantor di jalan Bukit Catu Subagan Karangasem - Bali
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. I Komang Ambastha : Direktur Yasiira

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa berdasarkan:
1. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : B-196/Ma.18.5/KS.01.1/03/2022, tanggal 25 Maret
2022.
2. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kontrak (SPK) ;
Nomor : B-172/Ma.18.5/KS.01.1/03/2022
Tanggal : 14 Maret 2022
3. Pembayaran tersebut mohon ditransfer melalui Rekening BCA (Bank Central Asia) Nomor :
6110890999 a.n CV. DEWATA KOMPUTER

Sesuai dengan bunyi Pasal 5 Surat Perjanjian Kerja (SPK) tersebut di atas maka PIHAK KEDUA
berhak menerima Pembayaran sebesar Rp. 121.903.000,,-

Terbilang: “Seratus Dua Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Tiga Ribu Rupiah”

Demikian Berita Acara Pembayaran Pekerjaan ini, dalam rangkap secukupnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV.Yasiira Pejabat Pembuat Komitmen

I Komang Ambastha Qurbani, S.Pd

Direktur NIP. 19830310 200604 1 018