Nomor : 128/A/PSSI-BWI/XII/2022

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada :
Yth..,..........................
..................................
Di
BANYUWANGI

Salam Sepak bola,

Sehubungan dengan Hari Jadi Banyuwangi (Harjaba) ke 251 dan kegiatan Komite Usia Dini yakni Festival
Kids Soccer tahun 2022 U 10 dan U 12 yang dilaksanakan di Stadion Diponegoro Banyuwangi tanggal 10-
11 Desember 2022.

Maka Asosiasi Kabupaten (Askab) PSSI Banyuwangi mengajukan permohonan dispensasi tidak masuk
sekolah pada tanggal 10-11 Desember 2022 kepada :

1. ,.............................
2. .............................
3. .............................
4. .............................
5. .............................
6. ..............................

Demikian permohonan dispensasi ini dibuat, atas kerja samanya disampaikan terima kasih.

Banyuwangi, 3 Desember 2022

Ketua

Agung Setyo Wibowo SE

JL. JagungSuprapto No. 50 Koplek Stadion DiponogoroBanyuwangi

Email :pssi21bwi@gmail.com