PEMERINTAH KABUPATEN

KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO

PUSKESMAS BIARO
Kompleks perkantoran Kampung Lamanggo, E-Mail :pkmbiarositaro@gmail.com, kode pos: 95863
LAMANGGO BIARO

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

RAPID TEST ANTIBODI/RAPID TEST ANTIGEN-SWAB
NOMOR : / PKM-B/ /2021

Yang Bertandangan tangan dibawah ini ……………………………… (Dokter Puskesmas Biaro)

menerangkan bahwa :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Akan melakukan perjalanan keluar daerah Kab.Kepl Siau Tagulandang Biaro dan telah
dilaksanakan pemeriksaan umum serta dinyatakan :
SEHAT/TIDAK SEHAT
Dengan hasil Rapid Test Antibodi/Rapid Test Antigen-Swab :
REAKTIF/POSITIF – NON REAKTIF/NEGATIF
Berdasarkan hasil tersebut, yang bersangkutan DIPERKENANKAN/TIDAK
DIPERKENANKAN melakukan perjalanan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamanggo Biaro, 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Biaro Dokter Pemeriksa

Ns. Febylin Tunggai, S.Kep …………………………………….

NIP. 19880207 201102 2 001 ………………………………………………..