LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE PROFESI KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA : Yogi Wibowo

NIM : 2114201118

RUANG PRAKTIK : klinik umum Pratama Medisa

TANGGAL PRAKTIK : 24-11-2022

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN RUANG PERINATAL ATAS

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASFIKSIA

I. IDENTITAS DATA
Nama : Bn. p
Tempat/tanggal lahir : Jakarta 24-11-2022
Nama Ayah/Ibu : Tn. S
Pekerjaan Ayah : Pegawai swasta
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ibu :SMA
Alamat/No. Telepon : Jakarta barat dusi kosambi , kresesek
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Bn. P masuk ruang perinatologi kiriman dari Rumah Sakit Rejosari Delanggu dengan
keluhan nangis merintih, perut kembung, sesak nafas disertai dengan lender, akral dingin,
reflek premitif positif tetapi lemah, tampak retraksi dada, keadaan umum lemah, apgar
skore lahir 4/5/6. Bn. P lahir spontan dengan ekstraksi vakum usia kehamilan 39 minggu.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

 III.1 Prenatal
 Jumlah kunjungan :
 Bidan/Dokter :
 Penkes yang didapat :
 .HPHT :
 Kenaikan BB aelama Hamil :
 Komplikasi kehamilan :
 Komplikasi Obat :
 Obat-obatan yang didapat :
 Riwayat Hospitalisasi :
 Golongan drah ibu :
 Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
( ) Rubelle ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) Go ( ) Herpes ( ) HIV
( ) Lain-lain, sebutkan

III.2 Natal
 Awal Persalinan :
 Lama Persalinan :
 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan :
 Cara melahirkan
( ) pervaginam ( ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan
Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah Sakit
III.3 Postnatal
 Usaha Nafas
( ) dengan bantuan
( ) tanpa bantuan
  Kebutuhan resusitasi
o Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
o Skor Apgar :
………………………………………………………………………………………………………………
 Obat-obat yang diberikan pada neonatus
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 Interaksi orang tua dengan bayi
o Kualitas : ……………………………………………………………………………………………
o Lamanya : ……………………………………………………………………………………………
 Trauma lahir
( ) Ada ( ) Tidak ada
 Narkosis
( ) Ada ( ) Tidak ada
 Keluarnya urine / bab
( ) Ada ( ) Tidak ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
IV. RIWAYAT KELUARGA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Genogram
V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
2. Tindakan operasi
……………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Status Nutrisi
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….

4. Status Cairan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….

5. Obat-obatan
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….

6.. Hasil Laboratorium (Tulis Tanggal )

……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….

9. Pemeriksaan Penunjang
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

10. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum:
Tingkat kesadaran : ………………………………………………
Tanda vital Nadi : ……………………… Suhu : ……………………… RR : ………………………TD :
………………………
Saat lahir Saat ini
1. Berata Badan
2. Panjang Badan
3. Lingkar Kepala
Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Tonus / aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
2. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma
3. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi ………………………………………………………………….
4. THT
a. Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
5. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
6. Thoraks
a. ( ) Simetris ( ) Asimetris
 b. Retraksi : ( ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
7. Paru-paru
a. Suara nafas : ( ) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas
( ) terdengan di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
( ) Spontan , jumlah : ………..x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : …………x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
8. Jantung
a. ( ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : …………..x/menit
( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….
b. Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh : ………………………………………
Ektrimitas : ……………………………………….
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

9. Ekstrimitas
a. ( ) Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstrimitas atas dan bawah ( ) Simetris ( ) Asimetris
10. Umbilikus : ( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage
11. Genital : ( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
12. Anus : ( ) Paten ( ) Imperforata
 13. Spina : ( ) Normal ( ) Abnormal
14. Kulit
a. Warna : ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash / kemerahan
c. ( ) tanda lahir
15. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka

VII. PEMERIKSAAN BALLARD SKOR

VIII. PEMERIKSAAN REFLEK DASAR PADA BAYI
A. Reflek Moro : Kuat ( ). Lemah ( )
B. Reflek Rooting : Ada ( ). Tidak ( )
C. Reflek Sucking : Kuat ( ). Lemah ( )
D. Reflek Blinking: Ada ( ). Tidak ( )
E. Reflek Babinski: Ada ( ). Tidak ( )
F. Reflek Grasping : Kuat ( ). Lemah ( )
G. Reflek Tonic Neck : Ada ( ). Tidak ( )

IX. INFORMASI LAIN

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………

X. RINGKASAN (Tulis Kesimpulan Hasil Pengkajian )

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF:

DATA OBYEKTIF:

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1: Cantumkan kode diagnosis) :

DATA SUBYEKTIF:

DATA OBYEKTIF:

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 (Cantumkan kode diagnosis) :

KRITERIA HASIL (gunakan SMART) Nursing Outcome Classification:
Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama …………x………. ……………………... diharapkan klien

menunjukkan………………………………………………………..……………………………………………………………dengan
kriteria hasil :

Intervensi (NIC)

1. ………………………………………………….. (
1.
)

Indikator Saat Ini Target

2. …………………………….

Indikator Saat Ini Target

3. ……………………

Indikator Saat Ini Target

KRITERIA HASIL (gunakan SMART) Nursing Outcome Classification:
Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama …………x………. ……………………... diharapkan klien

menunjukkan………………………………………………………..……………………………………………………………dengan
kriteria hasil :

Intervensi (NIC)

1. ………………………………….. ( )
2.
Indikator Saat Ini Target

2.…………………………….

Indikator Saat Ini Target

3.……………………

Indikator Saat Ini Target

EVALUASI KEPERAWATAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK
Ruang Praktik :

Judul :

I. IDENTITAS DATA
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Nama Ayah/Ibu : ……………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………
Pendidikan Ayah : ……………………………………………………………………
Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………
Pendidikan Ibu : ……………………………………………………………………
Alamat/No. Telepon : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………

II. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

I. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHRAN

Prenatal :
a. Keluhan saat hamil :
b. Tempat ANC :
c. Kebutuhan nutrisi saat hamil :
Intranatal :
a. Tempat bersallin :
b. Tindakan persalinan :
c. Obat-obatan :
Postnatal :
a. Kondisi kesehatan :
b. Apgar skor :
c. BB lahir : gr, PB : cm, anomality kongenital :
II. RIWAYAT MASA LAMPAU
Penyakit waktu Kecil :
pernah dirawat di RS :
Obat-obatan yang digunakan :

Kecelakaan :
Imunisasi :

III. GENOGRAM

IV. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh :
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
3. Hubungan dengan teman sebaya :
4. Pembawaan secara umum :
5. Lingkungan rumah :

V. KEBUTUHAN DASAR (11 POLA GORDON)

1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
 a. Pengetahuan tentang penyakit yang diderita oleh anaknya:

b. Praktek pencegahan kecelakaan:

c. Kebiasaan merokok orang tua:

d. Keamanan tempat bermain anak dari kendaraan:

e. Praktek keamanan orang tua:

2. Nutrisi metabolik

a. Pemberian ASI / PASI , jumlah minum:

b. Makanan yang disukai:

c. Alat makan yang digunakan:

d. BB saat ini: ; penurunan BB : ada ( ), tidak ( )

e. Masalah di kulit:

3. Pola eliminasi

a. Pola BAB (frekuensi, konsistensi, warna, masalah) :

b. Pola BAK :

4. Aktivitas dan pola latihan

 a. Rutinitas mandi:

b. Aktivitas sehari-hari:

c. Kemampuan kemandirian anak:.

5. Pola istirahat tidur

6. Pola kognitif – persepsi

7. Persepsi diri – pola konsep diri

8. Pola peran – hubungan

9. Sexualitas

10. Koping – pola toleransi stress

11. Nilai – pola keyakinan

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :

2. Tanda-tanda vital :

3. Ukuran anthropometric :

4. Kepala :

Mata :
 Hidung :

Mulut :

5. Telinga :

6. Tengkuk :

7. Leher :

8. Dada :

9. Abdomen :

10. Punggung :

11. Genetalia :

12. Ekstremitas :

13. Kulit :

VII. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN( narasikan tugas perkembangan yang bisa dilakukan

pada usia tersebut): motoric halus, kasar, personal sosial dan Bahasa.
VIII. INFORMASI LAIN
Terapi medik

No Nama obat Dosis

1
2
3
4

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal :...................................

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai nomal

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai nomal

 Tanggal :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai nomal

Hasil Pemeriksaan pemeriksaan lain:

IX. RINGKASAN HASIL PENGKAJIAN

 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF:

DATA OBYEKTIF:

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1: Cantumkan kode diagnosis) :

DATA SUBYEKTIF:

DATA OBYEKTIF:

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 (Cantumkan kode diagnosis) :

KRITERIA HASIL (gunakan SMART) Nursing Outcome Classification:
Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama …………x………. ……………………... diharapkan klien

menunjukkan………………………………………………………..……………………………………………………………dengan
kriteria hasil :

Intervensi (NIC)

4. ………………………………………………….. (
2.
)

Indikator Saat Ini Target

5. …………………………….

Indikator Saat Ini Target

 6. ……………………

Indikator Saat Ini Target

KRITERIA HASIL (gunakan SMART) Nursing Outcome Classification:

Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama …………x………. ……………………... diharapkan klien

menunjukkan………………………………………………………..……………………………………………………………dengan
kriteria hasil :
 Intervensi (NIC)

3. ………………………………….. ( )
4.
Indikator Saat Ini Target

2.…………………………….

Indikator Saat Ini Target

3.……………………

Indikator Saat Ini Target

EVALUASI KEPERAWATAN