xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

& SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, ……….. tanggal ……. bulan ……………… tahun ……. bertempat di RS Semen Gresik,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : …………………………………
Bagian : Teknisi
Dalam berita acara ini bertindak untuk dan atas nama selaku distributor alat-alat kesehatan
yang mana selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II Nama : …………………………………
Bagian : …………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pihak RS Semen Gresik, selanjutnya akan disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Menerangkan sebagai berikut :

Nama Pembelian : No. Purchase Order : Pembelian Alat Polimata

No Nama Barang Uraian Kuantitas No SN

1 Canon TX-20P Full Uto Tonometer, japan 1 unit
c/w : Electric Table

Telah selesai dikerjakan.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak I Pihak II
PT. BERJAYA MANDARIN OPTO-MEDIC RS Semen Gresik

Rohim …………………………………