PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN USULAN ADIWIYATA, KABUPATEN SIDOARJO Folder | Sub Folder File Dokumen | - - 1. Isian Kuisioner | 2. Penilaian Kab./Kota | 7 6, Usgt 2 at 1. Pengharga |1. Sk Sekolah}, | SK Sekolah Adiwiyata dalam pri Administra | ansekolah| — Adiwiyata format PDF B Rahm si Adiwiyata 2. 3- Piagam (PDF) gLa¥{ Piagam Penghargaan Adiwiyata > SK XS Tien Aw "dalam format PDF 2. Rencana_G 1 Laporan EDS - Laporan Evaluasi Diri Sekolah erakan | (EDS) disusun bulan PBLHS Juli/Agustus, dalam format 6 Font PDF . - EDS: P Sak memotret kondisi riil beragam potensi dan masalah LH di sekolah dan alam sekitarnya sesuai 8 SNP dalam sisi Pandang lingkungan hidup (6 aspek PRLH) selama 1 Tahun Ajaran, apa kendalanya? dengan membandingkan pada standart/ regulasi yang berlaku, apakah sudah diakomodir dalam kinerja sekolah dalam upaya pemenuhanannya Tata urutan EDS : Cover, pengesahan, kata pengantar, daftar isi, pendahuluan, Laporan EDS ( dalam bentuk matrik : kondisi rill sesuai 8 SNP ditinjau dari PRLH/Permasalahan/upaya | pemenuhan) |2.1PMLH dan Rencana Aksi | > Penyusunan Rencana Gerakan ~ IPMLH dan Rencana Aksi | disusun pada bulan Juli/Agustus ditandatangi dan distempel dalam format PDF, meliputi Tabel Rencana GPBLHS 4 Tahunan dan Tabel Rencana GPBLHS Tahunan, disusun sesuai format tabel Rencana Gerakan PBLHS pada lampiran 1 Permen LHK No. P.52/MENLHK/ SETJEN/KUM.1/ 9/2019 - Potensi LH harus membahas tentang Potensi Lingkungan Hidup sekolah dan lokal/daerah - Masalah Lingkungan Hidup harus membahas tentang | masalah Lingkungan Hidup sekolah, lokal/daerah dan global serta potensi dan ketahanan bencana PBLHS agar memperhatikan laporan EDS. . 3. Pihak yang terlibat Qysyddluony / Ade ado = Dokumentasi dan data pendukungnya terkait pihak yang terlibat dalam Penyusunan dokumen rencana GPBLHS dalam format PDF. Boul "3.Dok_4_KTS 4 P Dok_1_KTSP -_KTSP dalam format PDF dan diberi watermark, tidak perlu | ditandai khusus (warna /eambar/bold/ italic/underline) ~ Dilengkapi dengan lembar | pengesahan - KTSP (cover, lembar pengesahan, Kata pengantar, daftar isi, bab |, Bab Il, dst) | disampaikan utuh dalam satu | file tidak terpisah pisah dalam __beberapa file +. RPP 2 Oka » Omi 1. Kelas_ Mapel_ Aspek PRLH _NamaGuru | 2. Kelas_ Mapel_ Aspek PRLH ~ RPP semua guru yang sudah ditandatangani dan disahkan oleh kepala sekolah (sesuai KTSP yang disampaikan). dan/atau tahun berikut nyaB.Kas B Nov} _NamaGuru ] a - Dst | | | | bukti rencana aksi GPBLHS). ~ Aspek yang diintegrasikan : * Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase Pengelolaan Sampah Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman Koservasi Air Konservasi Energi Inovasi terkait penerapan PRLH lainnya berdasarkan hasil IPMLH/Kajian LH 5. Kebersihan_ Sanitasi_ * Drainase | 1.Penugasan/ penelitian/ praktel pada mata pelajaran 2. Penugasan/ penelitian/ praktel pada ekstrakurikuler 3. Membersihkai toilet 4. Membersihkai drainase secara rutin 5. Membersihkat ruang kelas/guru | /perpustakaan 6. Mengikuti kegiatan Jum’at / Sabtu bersih 7.Memperbaiki drainase. 8. Lomba kebersihan 9.Membersihan septik tank 10. Upaya lain n n in RPP yang terintegrasi upaya kebersihan sanitasi dan kebersihan dilengkapi bukti berupa portofolio, Produk Pembelajaran (Laporan/ Makalah, dil) - Program ekstrakurikuler yang terintegrasi dengan upaya kebersihan sanitasi dan kebersihan dilengkapi bukti (laporan/ dokumentasi, dll). SK, Jadwal Piket, SOP, Tata tertib, Dokumentasi Foto/video pelaksanaan, Sanksi, dll. |- Sk, Jadwal Piket, SOP, Tata tertib, Dokumentasi foto/vidio pelaksanan, Sanksi, dll. - SK, Jadwal Piket, SOP, Tata tertib, Dokumentasi foto/video pelaksanan, Sanksi, dll - Dokumentasi foto/video pelaksanaan kegiatan - Dokumentasi foto/video pelaksanaan kegiatan. - SK, Kriteria lomba, dokumentasi pelaksanan, sertifikat juara, dil. | - Dokumentasi pelaksanan pembersihan septik tank, bukti kerja sama dengan pihak penyedia jasa, dll.] | Catatan : | Perlu diperhatikan unsur warga | yang teribat dalam upaya kebersihan sanitasi dan drainase, yaitu : | Unsur Utama : Kepala Sekolah, | Tenaga Pendidik, Tenaga | | Kependidikan, Siswa. Unsur Tambahan : Orang tua Murid, Petugas Kebersihan, | Petugas Kantin, Pihak Swasta, LSM, Dinas Instansi Terkait, dll. Dokumentasi (Foto/Video) dan Penjelasannya mengenai bukti Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi, Drainase berfungsi, Wastafel berfungsi dan bersih. 6. Pengelolaan {1. Upaya ~Penugasan/Penelit | - RPP yang terintegrasi dengan _Sampah Reduce dan) ian/Praktek pada | upaya Reduce dan Reuse B. Saltgn : Reuse mata pelajaran dilengkapi dengan bukti berupa | | portofolio, Produk Pembelajaran ; att -Penugasan/Penelitt| (Laporan/ Makalah, dil ) Budk | an/Praktek pada - Program ekstrakurikuler yang : ektrakurikuler terintegrasi dengan upaya v. Imag Reduce dan Reuse dilengkapi | - Penggunaan Botol bukti (laporan/dokumentasi, dil). 2. rn | Plastik Bekas - Dokumen Pendukung (SK, Tata untuk Media tertib, surat edaran, Himbauan, Tanam dil), dokumentasi Foto/ Vidio | -Minum tanpa kegiatan, dll sedotan | -Kampanye tidak | menggunakan | Plastik -Menggunakan | Kertas Bekas -Menggunakan i Amplop Berulang -Menggunakan | Kemasan Bekas | dari Produk yang dibeli | -Menggunakan Kemasan Bekas dari Produk semaksimal | mungkin | -Menggunakan Kertas Bolak Balik-Menggunakan Tinta Printer Isi Ulang -Menghabiskan makan dan minum -Menyediakan air minum isi ulang -Membawa tempat minum dan makan guna ulang - Acara sekolah bebas sampah plastik dan stereofoam -Makanan dan minuman yang dijual di kantin tanpa kemasan plastik sama sekali - Membuat loker khusus untuk pengumpulan donasi barang barang bekas dari warga sekolah - Menggunakan cup kopi plastik untuk tempat pensil - Makan tanpa sendok plastik mata pelajaran ~ Penugasan/penelit ian/praktek pada ektrakurikuler -Pengumpulan dan penyerahan sampah spesifik {lampu TL, baterai, dil) -Membuat kompos cair dan padat -Membuat daur ulang sampah kertas -Pemilahan | = Upaya laine _ 2. Upaya Daur| - Penugasan/penelit |- RPP yang terintegrasi dengan Ulang ian/praktek pada | upaya Daur ulang dilengkapi dengan bukti berupa portofolio, Produk Pembelajaran (Laporan/ Makalah, dil ) - Program ekstrakurikuler yang terintegrasi dengan upaya Daur ulang dilengkapi bukti (laporan/ dokumentasi, dll) ~ Dokumen pendukung, bukti pengiriman, Foto/vido beserta penjelasannya. - Dokumen Pendukung, Foto/ Vidio beserta penjelasannya.sampah - Kirim sampah kertas ke pemulung/bank sampah -Kirim sampah | plastik ke | pemulung/bank sampah - Dokumen pendukung, Foto, ~ Dokumen pendukung, Foto, bukti pengiriman sampah kertas bukti pengiriman sampah plastik | - Dokumentasi foto/video kegiatan pemindahan sampah dari sumbernya ke tempat pengelolaan sampah (bank sampah, daur ulang, composting) harus tampak bukti pihak yang terlibat dari unsur : peserta didik, kader adiwiyata (memakai atribut kader) dan petugas kebersihan. ~ Dilengkapi bukti lain berupa SK Kepala Sekolah, piket, tata tertib, Persentase pengurangan sampah = Jumlah sampah rill sekolah yang | dikirim ke TPA (setelah sekolah melaksanakan gerakan PBLHS) ditimbang dibanding jumiah sampah sebelum melaksanakan gerakan PBLHS (digunakan asumsi timbulan sampah per orang adalah 0,1 kg/org/hari dikalikan jumlah warga sekolah). | ® Pov 7. Pemeliharaa BLA Fat |. n_Pohon_Ta| naman - Penanaman - Pemeliharaan | -Pembibitan | - Program pembibitan, Jadwal - Catatan : - Program penanaman, Jadwal penanaman, Jumiah dan Jenis pohon yang ditanam, Foto beserta penjelasannya. ~ Program pemeliharaan, Jadwal pemeliharaan, Jumlah dan Jenis | pohon yang dipelihara, Foto beserta penjelasannya. pembibitan, Jumlah dan Jenis pohon yang disemai, Foto beserta penjelasannya. Dalam pembuktian kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman harus tampak bukti unsur wargayang berpartisipasi : Kepala Sekolah, Peserta didik, orang tua murid, tenaga pendidik, dsb. Jumlah pohon ~ Tabel inventarisasi pohon di sekolah (Nama pohon, jumiah, foto pohon). ~ Data jumiah warga sekolah | be. anit? Blin, | - Penugasan/Penelit ian/ Praktek pada mata pelajaran - Penugasan/Penelit ian/ Praktek pada ektrakurikuler -Pemanenan air hujan - Pembuatan lubang biopori - Pembuatan sumur resapan ~Penghematan penggunaan air - Pemanfaatan air - Pemanfaatan air | limbah wudhu | - Pemeliharaan | instansi air -Pemanfaatan air sungai - Upaya lain... limbah cuci tangan | ~ RPP yang terintegrasi dengan konservasi air dilengkapi dengan bukti berupa portofolio, Produk | Pembelajaran (Laporan/ | Makalah, dil ) - Program ekstrakurikuler yang terintegrasi dengan konservasi air dilengkapi bukti (laporan/ dokumentasi, dll). - Dokumen Pendukung, Foto/ Vidio beserta penjelasannya. Konservasi_E nergi = Penugasan/Penelit ian/ Praktek pada mata pelajaran ~ Penugasan/Penelit ian/ Praktek pada | ektrakurikuler -Perawatan peralatan listrik | -Penggunaan bahan bakar ramah lingkungan -Mematikan dan mencabut saklar peralatan elektronik saat tidak digunakan -Mengatur suhu AC - RPP yang terintegrasi konservasi | energy dilengkapi dengan bukti | berupa portofolio, Produk | | Pembelajaran (Laporan/ Makalah, dil ) ~ Program ekstrakurikuler yang terintegrasi konservasi energy dilengkapi bukti (laporan/ dokumentasi, dll). ~ Dokumen Pendukung (SK, tata tertib, surat, undangan,dll) Foto/ Vidio beserta penjelasannya{10.Inovasi bE dH ®.Yelhone * 24- 26°C -Pemanfaatan sumber energi terbarukan ~Sehari tanpa kendaraan bermotor -Memanfaatkan cahaya alami {matahari) pada siang hari ~ Upaya lain. -Nomor_Judul_Ino vator_AspekPRLH | -(contoh : 1_kincir air pembangkit listrik_ami_konser vasi energi) -Inovasi terkait aspek PRLH: © Kebersihan, Fungsi sanitasi dan Drainase © Pengelolaan Sampah * Penanaman dan Pemeliharaan Pohon/Tanaman © Koservasi Air ~ Konservasi Energi | | 411.Penerapan_j1. Aksi - Bersih-bersih Boh) PRLH_di_M| Penerapan| sampah dipantai ~ | asyarakat | PRLH -Pemadaman | Ble kebakaran hutan fy door ell) dan tahan - Kampanye tentang konservasi energi - Penanaman dan pemeliharaan pohon di luar sekolah - Kampanye tentang bank sampah - Kampanye tentang konservasi energi _| - Upaya yg lain. | 2.Kondisi | - Kondisi kebersihan| Kebersihan dan - Kondisi Drainase drainase di sekolah lingkungan sekitar 8. Pemilahan | - Pemilahan dan sampah Pengolahan| - Pengolahan | Undangan, surat tugas, | dokumentasi. Catatan : foto disertai diskripsi | lengkap ttg nama kegiatan, | tempat kegitan, waktu kegiatan dan siapa yang terlibat Foto, Video, dan pendukung lain tentang kondisi kebersihan dan drainase di masyarakat sekitar Catatan : foto disertai diskripsi lengkap ttg nama kegiatan, tempat kegiatan_ Foto/ Video dan pendukung lain kegiatan pemilahan sampah dan pengolahan sampah diT | faJejaring Ker poe? ol MOU sk the oo Ho “poapeed - Eatehofrn | | | | | | | sampah di lingkungan sekitar sekolah “sampah ~Pertemuan rutin dengan komite sekolah -Kerjasama dengan DLH/Dinas Kehutanan/KPH - Pertemuan rutin sekolah adiwiyata - Kerja sama dengan bank sampah setempat - Kerjasama dengan pihak lainnya (LSM, dunia usaha,dll) masyarakat sekitar sekolah Catatan : foto disertai diskripsi | lengkap ttg nama kegiatan, tempat kegiatan MOU/Surat Perjanjian, foto kegiatan, undangan, surat tugas, bukti pelaksanaan kerjasama, BA penyerahan barang, dll. Catatan : foto disertai diskripsi lengkap ttg nama kegiatan, tempat kegiatan | | | \ 13.Kampanye_ RRowdar4 Publikasi B Rone ae oan bal. - Internalisasi gerakan kepada warga sekolah - Sosialisasi Gerakan kepada pihak terkait - Kampanye konservasi air -Pameran aksi, kreasi dan inovasi Gerakan -Pemberitaan aksi, kreasi dan inovasi gerakan melalui media social dan media massa -Kampanye pengelolaan sampah melalui 3R | -Kampanye konservasi energi | -Kampanye dan publikasi lainnya. - Merupakan buktikegiatan | yang dipublikasikan di media, | berupa : artikel media, klipping | koran, screenshot. Tuliskan | alamat web dan link publikasi, dil. - Bukti disertai keterangan nama media publikasi : Majalah | dinding, Buletin/majalah sekolah, Pameran, Media Cetak, Poster/Slogan, Website/blog/ fanpage sekolah, Med sos, Media elektronik dan Media lainnya. 14. Media a, Fp Non b. \ | -Media Publikasi_Gerakan /Aksi yang dipublikasikan - Merupakan bukti media yang digunakan untuk mempublikasi kan upaya GPBLHS di, berupa :"screenshot. 15.Kader_ 1. Jumlah ~SK Kepala Sekolah |- SK Kepala sekolah tentang . Adiwiyata | Kader | Nama-nama anggota Kader ®. Hawn Adiwiyata | | Adiwiyata Daftar Kader : |_| -Rekap anggota Adiwiyata (anggota Pokja). b.les tin 20/ «| Kader Adiwiyata |- Data Rekap anggota Kader | . Adiwiyata lengkap dengan | dn. fuse - Program kerja jumlahnya »\ . | Kader Adiwiyata |- Program Kerja Kader Adiwiyata et Sno” | ~ Data Jumlah Peserta Didik 2.Kegiatan | - Kampanye Foto, video, materikegiatan Pemberday| pengelolaan pemberdayaan kader Adiwiyata. aan Kader | sampah Catatan : foto disertai diskripsi Adiwiyata | - Kampanye lengkap ttg nama kegiatan, Konservasi energi_ | tempat kegiatan dan anggota -Pembuatan pokja yang terlibat kompos ~Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman -Kampanye konservasi air ~ Aksi bersih-bersih sampah - Normalisasi saluran drainase - Upaya lain.. Thay uasi wild 3: Pala * [16.Pemantaua pFayor n_dan_| Eval fancoma Axidcon [Addvana Dake | fy x -Tabel Hasil Pemantauan dan Evaluasi ~ Bukti unsur yang terlibat dan pemantauan dan evaluasi - Disusun sesuai format tabel “Hasil Pemantauan dan Evaluasi | Pelaksanaan Gerakan PBLHS” pada lampiran II Permen LHK No. P.52 Tahun 2019 Jumlah tabel menyesuaikan | Frekwensi pelaksanaan | pemantauan dan evaluasi, agar diberi keterangan waktu pelaksanaan pemantauan dan evaluasi. ~ Bukti-bukti unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi, berupa : foto/video, undangan,