Yang bertanda tangan di bawah ini, Bendahara Pengeluaran PENGADILAN NEGERI NGAWI menerangkan
bahwa pemegang surat ini:
I. PENGHASILAN
Gaji Rp. 3.139.400
Tunjangan Isteri/Suami Rp. 313.940
Tunjangan Anak Rp. 62.788
Tunjangan Jabatan Rp. 360.000
Tunjangan Perbaikan Penghasilan Rp. 0
Tunjangan Lain Rp. 0
Tunjangan Umum Rp. 0
Tunjangan Papua Rp. 0
Tunjangan Daerah Terpencil/Sangat Terpencil Rp. 0
Tunjangan Beras Rp. 217.260
Tunjangan Khusus Pajak Rp. 0
Pembulatan Rp. 73
JUMLAH PENGHASILAN Rp. 4.093.461
II. POTONGAN-POTONGAN
Potongan IWP Rp. 281.290
Potongan BPJS Rp. 103.771
Potongan BPJS Keluarga Lain Rp. 0
Potongan Beras Rp. 0
Sewa Rumah Rp. 0
Hutang Lebih Rp. 0
Tunggakan Rp. 0
Tabungan Perumahan Rp. 0
Potongan Lain-lain Rp. 0
PPh Pasal 21 Rp. 0
Dengan huruf: ***TIGA JUTA TUJUH RATUS DELAPAN RIBU EMPAT RATUS RUPIAH***