FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Padabagianini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan : S3
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Metodologi penelitian
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS /03 /LSP TNI AL-P2/ I /2022
Tujuan Asesmen : Sertifikasi

1
FR.APL.01 PermohonanSertifikasi
  SertifikasiUlang
 PengakuanKompetensiTerkini (PKT)
 RekognisiPembelajaranLampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(StandarKhusus/Stand
No. Kode Unit Judul Unit
arInternasional/SKKNI
)
N.78SPS02.035.1 Menerapkan K3 di Lembaga SKKNI
1.
Pelatihan Kerja
N.78SPS02.038.1 Mengelola Pemenuhan Persyaratan SKKNI
2. Bahasa, Literasi, dan Berhitung
dalam Proses Pembelajaran
3. N.78SPS02.021.2 Merancang Media Pembelajaran SKKNI
4. N.78SPS02.039.2 Mengelola Bahan Pelatihan Kerja SKKNI
5 N.78SPS02.040.2 Mengelola Media Pelatihan Kerja SKKNI
6 N.78SPS02.061.1 Melakukan Komunikasi di Tempat SKKNI
Kerja
7 N.78SPS02.028.2 Melaksanakan Pelatihan Tatap SKKNI
Muka (Face To Face)
8 N.78SPS02.029.2 Melaksanakan Pelatihan Jarak Jauh SKKNI
(Distance Learning)

Bagian 3 : Bukti KelengkapanPemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. FC. KTP/KTZ ☐ ☐
2. FC. IJAZAH ☐ ☐
3. SURAT PERINTAH DALAM JABATAN ☐ ☐
4. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama

2
FR.APL.01 PermohonanSertifikasi
 pemohon:
Tanda tangan/
Diterima/ Tidakditerima *) sebagai peserta sertifikasi
Tanggal
* coret yang tidaksesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

3
FR.APL.01 PermohonanSertifikasi