145

J. DOKUMENTASI KEBIDANAN NIFAS (KUNJUNGAN PNC KE – 2)

Oleh : Salsabila Nurwahida

Tanggal : 17 Januari 2020

Pukul : 12.00 WITA

S:

1. Ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan

2. Ibu mengatakan melahirkan anak pertama dan tidak pernah keguguran

3. Ibu melahirkan pada tanggal 11 Januari 2020 pukul 17.50 WITA

4. Pola fungsional selama masa nifas

Pola Keterangan

Ibu makan 3 – 4 kali sehari dengan porsi yang lebih banyak

dibandingkan saat hamil, jenis makanan nasi, lauk – pauk,

Nutrisi
sayur, dan kadang diselingi dengan buah, dan air putih 5

gelas besar

Defekasi 1 kali sehari, konsistensi tidak keras, tidak ada

Eliminasi keluhan mengenai defekasi, miksi 3 – 4 kali sehari, warna

jernih, dan tidak ada keluhan mengenai miksi

Pada siang hari ibu tidur ±30 menit dan tidur malam
Istirahat/tidur
selama ± 6 – 7 jam

Aktivitas ibu di rumah setelah melahirkan hanya mengurus

Aktivitas
dirinya dan bayinya
 146

O:

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : composmentis

3. Berat badan : 64 kg

4. Tanda – tanda vital :

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 84 x/menit

c. Suhu : 36,80 C

d. Pernapasan : 18 x/menit

5. Mata : tidak terdapat oedema pada kelopak mata, konjungtiva tidak tampak

pucat, sclera tampak berwarna putih

6. Payudara : tidak tampak ada lecet, terdapat hiperpigmentasi pada areola, tidak

teraba keras, terjadi pembesaran pada mammae, dan pengeluaran ASI banyak

7. Abdomen : kontraksi uterus teraba keras, TFU ½ pusat – symphisis, kandung

kemih teraba kosong.

8. Genetalia : terdapat pengeluaran lochea sangiolenta warna merah kecoklatan,

tampak ada jahitan pada perineum masih belum kering namun tidak berbau,

tidak tampak adanya tanda – tanda infeksi pada luka perineum, seperti

kemerahan, oedema, hematom, dan cairan berbau pada luka perineum

9. Ekstremitas : refleks patella (+), tidak oedema, tidak ada varices, turgor baik,

cavila refill baik kembali dalam 2 detik, tidak terdapat homan sign.

A:

Diagnosa : Ny. M P1001 post partum hari ke – 6

 147

Masalah : tidak ada

Diagnosa potensial : tidak ada

Masalah potensial : tidak ada

Kebutuhan tindakan segera : tidak ada

P:

Pukul Pelaksanaan

Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga, yaitu

12.15
didapatkan hasil pemeriksaan masih dalam batas normal.

Mengajarkan ibu gerakan senam nifas hari ke 6 sampai hari ke 10

12.20
untuk membantu proses pemulihan alat – alat kandungan

Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi gizi

seimbang selama nifas untuk membantu proses penyembuhan luka

perineum, yaitu tidak ada pantangan makanan kecuali jika ibu

12.35 alergi, perbanyak makan makanan yang mengandung protein untuk

membantu proses penyembuhan luka, perbanyak makan sayur,

buah, dan minum air putih minimal 8 gelas untuk memperlancar

BAB

Menganjurkan ibu untuk tetap meminum obat dari rumah sakit,

12.40
seperti Fe, antipiretik, dan antibiotik.

12.45 Memberikan KIE tentang tanda – tanda bahaya masa nifas, yaitu

adanya perdarahan selama masa nifas, tekanan darah tinggi,

pandangan kabur, bengkak pada wajah, tangan, dan kaki, ibu

 148

merasa tidak mampu untuk mengurus dirinya dan bayinya.

Memberikan KIE tentang personal hygiene selama masa nifas,

yaitu mandi minimal 2 kali sehari, menjaga kebersihan daerah

13.00
genetalia dengan cara membersihkan genetalia dari depan ke

belakang, dan mengganti pembalut sesering mungkin.