127

C. DOKUMENTASI KEBIDANAN KEHAMILAN (KUNJUNGAN KE – 3)

Oleh : Salsabila Nurwahida

Tanggal : 26 Desember 2019

Pukul : 14.30 WITA

S:

1. Ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan

2. Gerakan janin >10 kali dalam 24 jam terakhir

3. Pola Fungsional pada masa hamil

Pola Keterangan

Ibu makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, jenis

makanan nasi, lauk – pauk, sayur, dan kadang diselingi

Nutrisi
dengan buah, dan air putih 4 – 5 gelas besar sehari dan 2

cangkir susu hamil

Defekasi 1 kali sehari, konsistensi tidak keras, dan tidak

ada keluhan mengenai defekasi

Eliminasi
Miksi 4 – 5 kali sehari, warna jernih, dan tidak ada

keluhan mengenai miksi

Pada siang hari ibu istirahat selama ± 30 menit atau 1

Istirahat/tidur
jam dan tidur malam selama ± 8 jam

Aktivitas ibu di dalam rumah mengurus rumah (cuci

Aktivitas
baju, bersih – bersih, dan memasak)

Seksualitas Ibu melakukan hubungan seksual 2 kali dalam

 128

seminggu saat trimester III akhir

O:

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : composmentis

3. Berat badan : 67 kg

4. Tanda – tanda vital :

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 82 x/menit

c. Suhu : 36,20 C

d. Pernapasan : 18 x/menit

5. Mata : tidak terdapat oedema pada kelopak mata, konjungtiva tidak

tampak pucat, sclera tampak berwarna putih

6. Payudara : terdapat hiperpigmentasi pada areola, terjadi pembesaran pada

mamae, dan terdapat pengeluaran colostrum.

7. Abdomen :

a. Pembesaran uterus sesuai usia kehamilan, terdapat linea nigra

b. Leopold I : TFU 28 cm, ½ px – pusat. Pada bagian fundus teraba

bagian lunak, agak bulat dan tidak melenting (bokong)

c. Leopold II : Teraba bagian memanjang keras seperti papan di sebelah

kiri (punggung kiri), dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah

kanan (ekstremitas)
 129

d. Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian bulat, keras,

dan melenting (kepala), kepala janin tidak dapat digoyangkan saat

palpasi.

e. Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP atau divergen

f. TBJ : (28-11) x 155 gram = 2635 gram

g. DJJ

1) Punctum maximum : pada kuadran 4 perut ibu

2) Frekuensi : 144 x/menit

3) Irama : teratur (regular)

4) Intesitas : kuat

9. Genetalia : tidak tampak adanya pengeluaran pada vulva.

10. Ekstremitas : Refleks patella (+), turgor baik kembali dalam 2 detik, tidak

oedema, cavilla refill baik kembali dalam 2 detik

A:

Diagnosa : Ny. M G1P0000 usia kehamilan 39 minggu 1 hari janin tunggal/

hidup/intrauterine

Masalah : tidak ada

Diagnosa potensial : Tidak ada

Masalah potensial : tidak ada

Kebutuhan tindakan segera : tidak ada

 130

P:

Pukul Pelaksanaan

Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga, yaitu

didapatkan hasil pemeriksaan masih dalam batas normal dan usia

14.50
kehamilan ibu saat ini 39 minggu atau hampir 10 bulan.

H/ Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

Mengevaluasi ibu tentang alat kontrasepsi setelah diberikan

konseling pada kunjungan kehamilan yang sebelumnya.

15.00 H/ Setelah diberikan konseling tentang alat kontrasepsi dan

berdiskusi dengan suami, ibu belum bisa memutuskan ingin

memakai KB jenis apa

Memberi KIE tentang proses persalinan, yaitu persalinan dimulai

dengan semakin sering dan lama rasa mules dari perut sampai ke

pinggang disertai keluarnya lendir darah, adanya rasa ingin BAB

15.10
atau dorongan ingin meneran, dan selaput ketuban telah pecah

H/ Ibu dapat mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan

dengan cukup baik

15.15 Mengajarkan ibu teknik bernapas saat meneran serta posisi meneran

yang baik, yaitu kedua kaki dibuka lebar, kedua tangan ibu

menggenggamm kedua mata kaki, dagu menempel di dada,

pandangan ke arah perut, ambil nafas panjang lalu meneran seperti

BAB keras

H/ Ibu dapat mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan

 131

dengan baik

Memberi KIE tentang Inisiasi Menyusu Dini, yaitu setelah bayi

lahir, bayi diletakkan di dada ibu skin to skin selama 1 jam tanpa

15.20 dibantu mencari putting ibu agar belajar sendiri menyusu

H/ Ibu dapat mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan

dengan cukup baik

Memberi KIE tentang ASI Eksklusif, yaitu pengertian ASI

Eksklusif, manfaat ASI Eksklusif untuk ibu dan bayi, cara

15.30
memperbanyak ASI, dan tanda bayi cukup ASI.

H/ Ibu dapat menjelaskan pengertian dan manfaat ASI Eksklusif

Mengajarkan ibu teknik menyusui dan posisi menyusui yang benar

agar setelah melahirkan ibu siap dan tidak bingung cara menyusui

15.40 bayinya.

H/ Ibu dapat memperagakan teknik menyusui dan posisi menyusui

menggunakan phantom dengan cukup baik

Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan USG untuk

15.50 memantau kesehatan ibu dan janin

H/ Ibu bersedia untuk melakukan pemeriksaan USG

Menganjurkan ibu untuk minum tablet Fe setiap hari sebelum tidur

untuk mempertahankan atau meningkatkan kadar Hb dalam darah.

15.55
H/ Ibu bersedia untuk minum tablet Fe setiap hari sebelum tidur,

serta kalk dan vitamin B kompleks