FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS KLIM *)  THT/ASKEM PENSIUN TAPERUM JKK  JKM

B. PEMOHON /PESERTA

Nama NURHAYATI L

Lahir Tanggal 12 Bulan 12 Tahun 1983

NIP/NIK/NRP/NVP Notas

Alamat Jl. Jati Rukun Perumahan Intan Permai Blok A2 Lk. 07

Kelurahan/Desa Kedaton Kecamatan Kalianda

Kota/Kabupaten Lampung Selatan No. KTP 180106521283030003

Nomor Telepon/HP 0831 5256 3570

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama FUJI SANTOSO P

Lahir Tanggal 01 Bulan 04 Tahun 1973

Tanggal Kejadian Tanggal 28 Bulan 09 Tahun 2021

NIP/NIK/NRP/NVP 19730401 200701 1 010

D. KANTOR BAYAR

BANK/GIRO : Bank BRI

Nomor Rekening 0503-01-059495-50-4

Kantor Pos :-

Jenis Pembayaran Tunai  Transfer Bank Cek POS

E. TASPEN PROTEKSI BEASISWA ( TPB )

Sehubungan dengan klaim JKK/JKM , saya bersedia untuk didaftarkan dalam Taspen Proteksi Beasiswa ( TPB ) PT Asuransi Jiwa Taspen
dengan premi sebesar Rp.
Khusus pembayaran JKK/JKM , Formulir ini sekalgus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) unyuk program TPB yang
dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen.

KHUSUS PENSIUNAN
F. INFORMASI LAINNYA

Notas ( bagi penerima pensiun rangkap ) :

NPWP :

G. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus mendebet rekening saya dengan nomor: 0503-01-
059495-50-4 di PT BANK : Bank BRI untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak
saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang berlaku untuk direditkan kepada PT TASPEN (PERSERO) .

Demikian permohonan ini dan keterangan diatas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran, apabila keterangan yang saya
berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku .

Kalianda, Oktober 2021

PEMOHON

Materai

NURHAYATI
NIP. 19670801 200701 1 011
 PT. DANA TABUNGAN DANA ASURANSI PEGAWAI
NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG BANDAR LAMPUNG
Jl. Drs. WARSITO NO. 3 TELEPON (0721) 488935 FAX. (0721) 488936

KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Asisten Administrasi Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Lampung Selatan,
Dengan ini menerangkan bahwa :
I. Peserta PT. TASPEN (Persero) tersebut dibawah ini :
1. Nama lengkap peserta : FUJI SANTOSO
2. Tempat dan tanggal lahir : Bandar Lampung, 01 April 1973
3. No.Taspen/NIP/NIK : 460034588 / 19730401 200701 1 010
4. Terakhir bekerja sebagai pegawai dari instansi : Bagian Perlengkapan Setdakab Lampung Selatan
5. Alamat instansi : Jl. Haduyang Desa Haduyang Kecamatan Natar
Kabupaten Lampung Selatan
Pangkat / Gol. terakhir dan besarnya pokok
6. : Pengatur (II/c)
terakhir
Alamat atau tempat tinggal terakhir Peserta : Jl. Jati Rukun Perumahan Intan Permai Blok A2 Lk. 07
7. Desa Kedaton Kecamatan Kalianda Kabupaten
sebelum meninggal
Lampung Selatan
8. Telah meninggal dunia pada tanggal : 28-09-2021

II. Berdasarkan bahan-bahan / keterangan yang ada pada kami, almarhum/almarhumah meninggalkan ahli waris /
anggota keluarga sebagai berikut :
1. Isteri/Suami bernama : NURHAYATI
2. Tempat dan tanggal lahir : Lampung Selatan, 12-12-1983
3. Pekerjaan : PNS
4. Alamat atau Tempat Tinggal : Jl. Jati Rukun Perumahan Intan Permai Blok A2 Lk. 07
Kelurahan : Kedaton
Kecamatan : Kalianda
Kantor Pos Terdekat :
5. Nomor HP/Telepon : 0831 5256 3570

Anak-anak Anggota Keluarga Almarhum/Almarhumah

TANGGAL HUBUNGAN
NO NAMA KETERANGAN
LAHIR KELUARGA
1. REVAL ARIEF GUNAWAN 05-03-2006 Anak Kandung
2. RAKA DEVAN KURNIAWAN 30-04-2011 Anak Kandung
3. RANI MELATI PUTRI 22-09-2013 Anak Kandung
4. RIZQI RAMADHAN 15-06-2017 Anak Kandung

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafan, bahwa
jika saya memberikan keterangan-keterangan palsu/tidak benar, maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan
ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

Kalianda, Oktober 2021

Pj. Kepala Desa Kedaton Plh.Asisten Administrasi Umum Sekretariat Daerah
Kecamatan Kalianda Kab. Lampung Selatan

JUNAIDI, S.E BADRUZZAMAN, S.Sos.,M.M.

Tanda tangan , nama lengkap, cap instansi NIP. 19690208 199003 1 006
Tanda tangan , nama lengkap, cap instansi
PT. DANA TABUNGAN DANA ASURANSI PEGAWAI
 NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG BANDAR LAMPUNG
Jl. Drs. WARSITO No. 3 TELEPON (0721) 488935 FAX. (0721) 488936

KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI

Nomor :

Asisten Administrasi Umum Sekretariat Daerah [Kabupaten Lampung Selatan,

Dengan mengingat sumpah jabatan bersama ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

A. Nama : FUJI SANTOSO

No Urut dalam daftar gaji : 119
Pangkat/Golongan : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pelaksana
Nomor Induk Pegawai : 19730401 200701 1 010
:
Berdasarkan daftar gaji bulan September 2021 yang telah dibayarkan dengan Pemerintah Kabupaten Lampung
Selatan.

Mempunyai penghasilan yang diperinci sbb :

1. Gaji Pokok Rp. 2.949.900,-
2. Tunjangan Istri/Suami Rp. 294.990,-
3. Tunjangan Anak Rp. 117.996,-
4. Tunjangan E s e l o n Rp. 540.000,-
5. Tunjangan Pelaksana Rp. 0,-
6. Tunjangan Fungsional Rp. 180.000,-
7. Tunjangan Kinerja Rp. 0,-
8. Tunjangan Pajak Rp. 0,-
9. Tunjangan Beras Rp. 289.680,- +
Gaji Kotor Rp. 3.832.660,-

Potongan :
a. Pot Pajak Rp. 0,-
b. Iuran IWP 1% Rp. 35.429,-
c. Iuran IWP 8% Rp. 269.031,-
Rp. 304.460,- -
-
Jumlah Gaji Bersih Rp. 3.528.200,-

B. Anggota Keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari
pegawai tersebut
NO NAMA TGL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA

1. REVAL ARIEF GUNAWAN 05-03-2006 ANAK KANDUNG

2. RAKA DEVAN KURNIAWAN 30-04-2011 ANAK KANDUNG

3. RANI MELATI PUTRI 22-09-2013 ANAK KANDUNG
4. RIZQI RAMADHAN 15-06-2017 ANAK KANDUNG

Kalianda, Oktober 2021

Plh. Asisten Administrasi Umum Sekretariat Daerah Bendahara Gaji

Kab. Lampung Selatan

BADRUZZAMAN, S.Sos.,M.M. SYAFRENNURI, S.E

NIP. 19690208 199003 1 006 NIP. 19811226 200801 2 011