PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT GASTRITIS

No Register Medik : 12345

Ruang : Melati
Tanggal MRS : 13 Februari 2022
Tanggal didata : 14 Februari 2022
Diagnosa Medis : Gastritis

I. PENGKAJIAN
a. Biodata Pasien
Nama : Nn. N
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SLTP
Alamat : Jl. Singorejo 03/03, Ketindan

b. Keluhan Utama
klien mengatakan bahwa belum makan nasi 1 kali tiba tiba Nn. R
mengeluh sakit perut, rasa nyeri seperti tertusuk-tusuk di ulu hati dan
rasa nyerinya terus menerus, klien juga mengeluh mual dan muntah
lebih dari 3 kali dan setiap kali makan ada rasa mual. klien mengatakan
sebelumnya memang mempunyai penyakit maag atau gastritis

c. Riwayat
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan masuk Rumah Sakit
mengeluh sakit perut, rasa nyeri seperti tertusuk-tusuk di ulu
hati dan rasa nyerinya terus menerus, klien juga mengeluh
mual dan muntah lebih dari 3 kali dan setiap kali makan ada
rasa mual.

b. Keluhan waktu didata

sakit perut, rasa nyeri seperti tertusuk-tusuk di ulu hati dan
rasa nyerinya terus menerus, mual dan muntah

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

klien mengatakan bahwa mempunyai penyakit maag atau gastritis
 3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keluarga yang
diderita

d. Pola Aktifitas Sehari–hari (Activity Daily Living)

N AKTIFITAS DI R U M A H DI RUMAH SAKIT
O SEHAT SAKIT
1 Pola Nutrisi Makan 4x Makan 2x Makan 3x sehari
sehari sehari
2 Pola Eliminasi BAB 2x BAB 1x BAB 1x sehari
sehari sehari BAK 5x sehari
BAK 6x BAK 4x
sehari sehari
3 Pola Istirahat/tidur nyenyak Tidak Tidak nyenyak
nyenyak
4 Pola Personal Hygiene Mandi 2x Mandi 1x Mandi 1x sehari
sehari sehari
5. Pola Aktifitas Mandiri tergantung Tergantung
6. Ketergantungan Ketergant Ketergantu Ketergantungan
ungan ngan

e. Data Psikologis
1. Status emosi
Pasien mengeluh tidak bisa beraktivitas seperti biasanya
2. Konsep Diri
a. Body Image
Klien mengatakan yang paling disukai dari anggota tubuhnya
yaitu kakinya, karena dengan kaki klien merasa kemana – mana
tidak harus merepotkan orang lain.
b. Self Ideal
Klien mengatakan harapannya setelah menjalani pengobatan
selama di RS klien mendapatkan pengobatan
c. Self esteem
Klien mengatakan bahwa setiap ujian yang dilaluinya pasti ada
hikmahnya
d. Role
Klien mengatakan berperan sebagai anak dan kakak

e. Identitas
 Klien berjenis kelamin perempuan, klien berumur 14 tahun,
klien memiliki berat 39 kg dan tinggi badan 154 cm,
menggunakan hijab

f. Data Sosial
1. Pendidikan : klien masih bersekolah

2. Sumber penghasilan : klien mengatakan sumber penghasilan dari

pekerjaannya

3. Pola komunikasi : klien berkomunikasi menggunakan bahasa

jawa

4. Pola Interaksi : Klien dapat dengan mudah berinteraksi

dengan orang lain dan anggota
keluarganya

5. Perilaku : klien berperilaku normal seperti orang

yang sakit lainnya

g. Data Spiritual
Klien mengatakan beragama islam dan klien mengatakan sholat 5 waktu
dan jarang mengaji dan ketika sakit klien jarang menjalankan sholat 5
waktu

h. Pemeriksaan Fisik
Secara Umum
1. Keadaan Umum : kompos mentis
2. Kesadaran : 456
3. Antopometri : TB : 154 BB : 39
4. Tanda vital :T : 110/70 N : 90x/menit
o
S : 36,5 C RR : 16x/menit
Secara khusus (Chepalo – Caudal)
1. Kepala dan leher
a. Ekspresi wajah : menyerigai, bentuk simetris
b. Rambut : rambut lurus, warna hitam,penyebaran
rambut merata
c. Kulit kepala : Bersih, tidak ada nyeri tekan dan benjolan
d. Mata : Bentuk simestris, konjungtiva anemis,
pupil isokor, terdapat kantung mata, tidak
ada nyeri tekan
 e. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada
nyeri tekan.
f. Telinga : Bentuk simetris, pendengaran normal,
tidak ada nyeri tekan
g. Mulut : Tidak ada bibir sumbing, mukosa bibir
lembab tidak terdapat karies, tidak ada
bau mulut

2. Leher
● Asimetris/simetris : simetris
● Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
kelenjar limfe
3. Pemeriksaan Thoraks
a. Pulmonum
● Inspeksi : Pergerakan dada normal dan seimbang
antara kanan dan kiri.
● Palpasi : tidak ada fraktur
● Perkusi : suara sonor
● Auskultasi : tidak ada suara tambahan

b. Kardiovaskular
● Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung, tidak ada
lebam
● Palpasi : tidak ada pembesaran, tidak terdapat nyeri

tekan
● Perkusi : bunyi pekak
Batas kanan : ictus cordis pada ICS V, linea
Batas kiri : medioclavicularis kurang lebih 2 cm
● Auskultasi : suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara
tambahan

4. Abdomen
● Inspeksi : bentuk flat, tidak ada distensi, warna kulit
normal, tidak ada benjolan, tidak ada
asetis
● Palpasi : tidak terdapat pembesaran, tedapat
nyeri tekan (harus ada gambar kuadran
tempat nyeri), teraba keras pada perut
bagian kiri bawah
● Perkusi : bunyi timpani
 ● Auskultasi : bising usus 4x/menit

5. Inguinal – genetalia dan anus : tidak terpasang foley catheter

6. Ekstremitas
⮚ Atas : tangan kiri terpasang infuse
Tangan kanan tidak ada fraktur
⮚ Bawah : terdapat fraktur pada kaki sebelah kiri,
terdapat pembengkakan
⮚ Kekuatan otot : tangan kanan : 5 tangan kiri :5
Kaki kanan : 5 kaki kiri :5

7. Integumen : kulit terlihat lembab, turgor kulit < 2 detik,

warna sawo matang, penyebaran warna
kulit merata

i. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium
b. Pemeriksaan foto

j. Terapi medik
ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

. KEPERAWATAN
1 DS : Faktor penyebab Resiko Defisit
- klien mengeluh mual dan (h. pylori, zat - zat Nutrisi
muntah lebih dari 3 kali dan korosif dan stres)
setiap kali makan ada rasa ↓
mual. Iritasi dan inflamasi
- klien mengatakan bahwa mukosa lambung
tidak selera makan ↓
DO: Asam lambung
- pasien tampak pucat meningkat
- pasien tampak menahan ↓
mual Kontraksi otot
- pasien tampak lemas lambung
- pasien tampak gemetar ↓
- IMT : 14,8 Nausea dan muntah
↓
 ketidakmampuan
mencerna makan
↓
Resiko Defisit
Nutrisi
2. DS : Faktor penyebab (H. Resiko
- Pasien mengatakan bahwa Pylori, zat-zat ketidakseimbangan
pasien tidak dapat korosif, dan stres) Cairan
beraktivitas seperti ↓
biasanya Iritasi dan inflamasi
- Pasien mengatakan bahwa mukosa lambung
untuk berjalan lelah karena ↓
berjalan menggunakan 1 asam lambung
kaki saja meningkat
DO : ↓
- Pasien tampak lelah dan kontraksi otot
berkeringat setelah lambung
berjalan ↓
Nausea dan muntah
↓
intake cairan tidak
adekuat
↓
Resiko
Ketidakseimbangan
Cairan
3. DS : Faktor penyebab (H. Konstipasi
- klien mengatakan bahwa Pylori, zat-zat
tidak bisa BAB dan ketika korosif, dan stres)
BAB harus mengejan ↓
- konsistensi feses keras Iritasi dan inflamasi
DO : mukosa lambung
- teraba keras pada perut ↓
bagian bawah sebelah kiri asam lambung
- peristaltik usus 4x/menit meningkat
- konsistensi feses keras ↓
kontraksi otot
lambung
↓
Nausea dan muntah
↓
 Ketidakmampuan
mencerna makanan
↓
ketidakcukupan
asupan serat
↓
peristaltik usus
menurun
↓
mengejan saat
defekasi
↓
teraba massa pada
usus
↓
Konstipasi
4. DS : Faktor penyebab (H. Nyeri Akut
- Pasien mengatakan bahwa Pylori, zat-zat
nyeri pada perut bagian korosif, dan stres)
tengah atas ↓
- P : nyeri ulu hati Iritasi dan inflamasi
- Q : di tusuk- tusuk mukosa lambung
- R : perut bagian tengah ↓
atas asam lambung
- S:6 meningkat
- T : terus-menerus ↓
DO : Nyeri Akut
- Ekspresi wajah meringis
pada saat perut bagian atas
di tekan
- Pasien tampak bersikap
protektif
- Pasien tampak gelisah
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

Nama Klien : Nn. N No Reg : 12345

Dx. Medis :1 Tgl Pengkajian : 14 Februari 2022

No
. Tanggal Tanggal Tanda
Diagnosa Keperawatan
Dx Muncul Teratasi Tangan

1. 14 Februari Resiko defisit nutrisi b.d faktor

2022 penyebab (H.Pylori, zat-zat
korosif dan stres) d.d asam
lambung meningkat, iritasi dan
inflamasi mukosa lambung,
nausea, muntah, dan
ketidakmampuan mencerna
makanan
2. 14 Februari Resiko ketidakseimbangan
2022 cairan b.d faktor penyebab
(H.Pylori, zat-zat korosif dan
stres) d.d nausea, muntah dan
intake cairan tidak adekuat
3. 14 Februari Konstipasi b.d
2022 ketidakmampuan mencerna
makanan d.d ketidakcukupan
asupan serat, peristaltik
menurun, mengejan pada saat
defekasi dan teraba massa
pada usus
4. 14 Februari Nyeri akut b.d iritasi dan
2022 inflamasi mukosa lambung d.d
iritasi dan inflamasi mukosa
lambung, asam lambung
meningkat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No : Resiko defisit nutrisi b.d faktor penyebab (H.Pylori,

zat-zat korosif dan stres) d.d asam lambung meningkat, iritasi dan inflamasi
mukosa lambung, nausea, muntah, dan ketidakmampuan mencerna makanan

Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam maka resiko defisit nutrisi
membaik

Indikator Menurut SLKI :

1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
2. Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat
3. perasaan cepat kenyang menurun
4. nafsu makan membaik

Intervensi SIKI :
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Monitor asupan makanan
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
3. Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan posisi duduk, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri,
antilemetik). jika perlu
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No : Resiko ketidakseimbangan cairan b.d faktor

penyebab (H.Pylori, zat-zat korosif dan stres) d.d nausea, muntah dan intake
cairan tidak adekuat

Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam maka Resiko

ketidakseimbangan cairan meningkat

Indikator Menurut SLKI :

1. Asupan cairan meningkat
2. Kelembaban membran mukosa meningkat
3. Mata cekung membaik
4. Turgor kulit membaik
5. Tekanan darah membaik
6. Denyut nadi radial membaik
7. Dehidrasi menurun

Intervensi SIKI :
Observasi
1. Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
2. Monitor berat badan harian
Terapeutik
1. Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No : Konstipasi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

d.d ketidakcukupan asupan serat, peristaltik menurun, mengejan pada saat
defekasi dan teraba massa pada usus

Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam maka konstipasi membaik

Indikator Menurut SLKI :

1. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun
2. Mengejan saat defekasi menurun
3. Distensi abdomen menurun
4. Teraba massa pada rektal menurun
5. Konsistensi feses membaik
6. peristaltik usus membaik

Intervensi SIKI :
Observasi
1. Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
2. Monitor tanda dan gejala diare, komstipasi atau impaksi
Terapeutik
1. Berikan air hangat setelah makan
2. Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
3. Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
1. Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan
peristaltik usus
2. Anjurkan mencatat warna, frekuensi, kosistensi, volume feses
3. Anjurkan meningkatkan aktivitas fisil, sesuai kebutuhan
4. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat suposutoria anal, jika perlu
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No : Nyeri akut b.d iritasi dan inflamasi mukosa lambung
d.d iritasi dan inflamasi mukosa lambung, asam lambung meningkat

Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam maka nyeri akut menurun

Indikator Menurut SLKI :

1. Keluhan nyeri menurun
2. Anoreksia menurun
3. Muntah menurun
4. Mual menurun

Intervensi SIKI :
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi skala nyeri non verbal
4. Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Nn. N No. Reg : 12345
Dx. Medis : Gastritis Tgl Pengkajian : 14 Februarl 2022

No. TTD dan Nama

No Tgl Implementasi Keperawatan Respon klien
Dx Terang
1. 14 Februari 1 Observasi :
2022 1. Mengindentifikasi status nutrisi Klien sudah bisa mencerna makanan dengan
2. Mengidentifikasi toleransi dan intoleransi baik dan makan dengan porsi sedikit tapi
makanan sering
3. Memonitor asupan makanan
Terapeutik :
1. Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
2. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
3. MemBerikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi :
1. Mengajarkan posisi duduk, jika perlu
Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. pereda nyeri, antilemetik). jika
perlu
2. 14 Februari 2 Observasi
2022 1. Memonitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, Klien sudah mengerti bagaimana cara untuk
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, memenuhi kebutuhan cairan dikala sakit
 kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan
darah)
2. Memonitor berat badan harian
Terapeutik
1. Memfokuskan pada kemampuan, bukan defisit
yang dialami
2. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin (missal.
Ambulasi, mobilisasi, dan perawatan diri),
sesuai dengan kebutuhan
3. Melibatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
3. 14 Februari 3 Observasi
2022 1. Mengidentifikasi masalah usus dan Klien sudah mengerti bagaimana mengatasi
penggunaan obat pencahar sembelit yang di deritanya
2. Memonitor tanda dan gejala diare, komstipasi
atau impaksi
Terapeutik
1. Memberikan air hangat setelah makan
2. Menjadwalkan waktu defekasi bersama pasien
3. Menyediakan makanan tinggi serat
Edukasi
1. Menjelaskan jenis makanan yang membantu
meningkatkan keteraturan periltatik usus
2. Menganjurkan mencatat warna, frekuensi,
kosistensi, volume feses
 3. Menganjurkan meningkatkan aktivitas fisil,
sesuai kebutuhan
4. Menganjurkan mengkonsumsi makanan yang
mengandung tinggi serat
5. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan,
jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian obat suposutoria
anal, jika perlu
4. 14 Februari 4 Observasi
2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Klien sudah mengerti bagaimana cara
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri memanajemen rasa nyeri dengan
2. Mengidentifikasi skala nyeri menggunakan analgesic maupun dengan
3. Mengidentifikasi skala nyeri non verbal teknik non farmakologis
4. Memonitor efek samping penggunaan
analgesik
Terapeutik
1. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
1. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
3. Menganjurkan menggunakan analgesik secara
tepat
Kobalorasi
1. Berkolaborasi penggunaan analgesik, jika
perlu
 EVALUASI
No.
Hari/Tgl/ Tanda
Dx Evaluasi
Jam tangan
Kep
14 1 S:
Februari - pasien mengatakan bahwa keadaan tubuhnya sudah mulai
2022 membaik dan sudah bisa memakan makanan dengan porsi
sedikit tapi sering
O:
- pasien tampak segar
- pasien tidak menahan mual
- pasien tidak lemas
- pasien tidak gemetar
- IMT : 14,8
- TD : 110/70 mmHg
- N : 90x/menit
- S : 36,5oC
- RR : 16x/menit

SLKI :
1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
2. Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat
3. perasaan cepat kenyang menurun
4. nafsu makan membaik

A : masalah teratasi
P : intervensi di lanjutkan
14 2 S:
Februari - pasien mengatakan bahwa keadaan tubuhnya sudah mulai
2022 membaik dan sudah bisa minum air putih
O:
- membrane mukosa lembab
- tidak terdapat mata cekung
- TD : 110/70 mmHg
- N : 90x/menit
- S : 36,5oC
- RR : 16x/menit

SLKI :
1. Asupan cairan meningkat
2. Kelembaban membran mukosa meningkat
 3. Mata cekung membaik
4. Tekanan darah membaik
5. Denyut nadi radial membaik
6. Dehidrasi menurun

A : masalah teratasi
P : intervensi di lanjutkan
14 3 S:
Februari - pasien mengatakan bahwa keadaan sudah bisa BAB dan
2022 tidak sembelit
O:
- pasien tidak mengeluh sembelit
- pasien tidak mengejan
- tidak teraba massa pada rektal
- tidak distensi abdomen
- TD : 110/70 mmHg
- N : 90x/menit
- S : 36,5oC
- RR : 16x/menit

SLKI :
1. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun
2. Mengejan saat defekasi menurun
3. Distensi abdomen menurun
4. Teraba massa pada rektal menurun
5. Konsistensi feses membaik
6. peristaltik usus membaik

A : masalah teratasi
P : intervensi di lanjutkan
14 4 S:
Februari - pasien mengatakan bahwa tidak merasakan nyeri perut,
2022 mual dan muntah
O:
- P : nyeri ulu hati
- Q : di tusuk- tusuk
- R : perut bagian tengah atas
- S:0
- T : terus-menerus
- Ekspresi wajah tidak meringis pada saat perut bagian atas
di tekan
 - Pasien tidak bersikap protektif
- Pasien tidak gelisah
- TD : 110/70 mmHg
- N : 90x/menit
- S : 36,5oC
- RR : 16x/menit

SLKI :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Anoreksia menurun
3. Muntah menurun
4. Mual menurun

A : masalah teratasi
P : intervensi di lanjutkan