SURAT PERNYATAAN

NAMA :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

AGAMA :

PEKERJAAN :

SEBAGAI ORANG TUA DARI ;

NAMA SISWA :

DITERIMA DI KELAS :

HUBUNGAN KELUARGA :

MENYATAKAN

SAYA SELAKU ORANG TUA / WALI DARI SISWA …………………….. YANG

DITERIMA DI KELAS …………………….(…………………..) SMA NEGERI 2
LHOKSEUMAWE TAHUN PELAJARAN 2022/2023, BELUM MENYERAHKAN IJAZAH
SMP ATAUPUN YANG SETARA KE SEKOLAH, DI KARENAKAN DALAM
PENGURUSAN, SAYA SELAKU ORANG TUA SISWA TERSEBUT AKAN
MENYERAHKAN IJAZAH SMP ATAUPUN YANG SETARA PALING TELAT
………………………………. TAHUN 2022

DAN APABILA DI KEMUDIAN HARI TERDAPAT PERMASALAHAN TERHADAP

ANAK SAYA, MAKA SAYA SELAKU ORANG TUA PESERTA DIDIK TIDAK AKAN
MENUNTUT SEKOLAH SMA NEGERI 2 LHOKSEUMAWE SECARA TERTULIS
MAUPUN LISAN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA

TANPA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN PENUH RASA TANGGUNG JAWAB.

LHOKSEUMAWE, 2022

ORANG TUA SISWA