RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU

Jl. Pasar Hewan No 15 Kalierang Bumiayu, Brebes, Jawa Tengah 52273

Telp: (0289) 430581
e-mail: rsusitiasiyah@gmail.com

Nomor : 01/RSUSA/VI/2022 Kepada YTh :

Hal : Permohonan Uji Air Limbah dan Air Bersih Kepala Laboratorium Lingkungan
Lampiran : 1 bendel DLH Kota Semarang
Di Semarang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tesa Arofani Nur Fazriah, S.Tr.Kes
Jabatan : Sanitarian RS Siti Asiyah
Alamat RS : Jln. Pasar Hewan No. 15 Kalierang, Kecamatan Bumiayu, Kab. Brebes
No. Telp : 0289 430581

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dilakukan Uji Laboratorium oleh Laboratorium Lingkungan
DLH Kota Semarang. Adapun uji yang kami ajukan .
No. Jenis Sampel Parameter Pemeriksaan
1. Air limbah (Inlet IPAL) Pemeriksaan lengkap air limbah
2. Air limbah (Outlet IPAL) Pemeriksaan lengkap air limbah
3. Air bersih Fisik (TDS)
Kimia (pH, Fe, Mn)
Biologi (e-coli dan total coliform)

Demikian Surat Permohonan ini di ajukan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu Kami sampaikan
terimakasih.

Bumiayu, 30 Juni 2022

Hormat Saya

Tesa Arofani Nur Fazriah, S.Tr.Kes

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU
Jl. Pasar Hewan No 15 Kalierang Bumiayu, Brebes, Jawa Tengah 52273
Telp: (0289) 430581
e-mail: rsusitiasiyah@gmail.com