AT. WATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini Senin tang, gal Satu bulan Agustus tahun 2022 b Kecamatan Mentawa Baru Ketapang, Kab. Kotawaringin Timur browne Ketirsan ee mig Dean ne bare Kea in Timur, Provinsi Kalimantan Tengah, 1. Nama Kelompok —_; Susana Ceriaty Iwan Tanduh 2. KetuaKelompok —_: Laskar Muda 3. Nomor HP : 081345941566 4. AlamatKelompok JI. Iskandar 25 5. Reneana Usaha ‘Angkringan Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa: 1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja; 2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan gurw/dosen non-PNS; 3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir; 4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu yang telah ditentukan Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Sampit,01 Agustus 2022 iy ) @ Kelompok ” METERAT =| TEMPEL, 9 BA.xB56027028 ‘Susana Ceriaty Tanduh Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN ¢ Pada hari ini Senin tanggal 01 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kelurahan Ketapang, Kecamatan Mentawa Baru Ketapang, Kab. Kotawaringin Timur, Provinsi Kalimantan Tengah, yang bertanda tangan dibawah ini: 1, Nama Kelompok _; Susana Ceriaty Iwan Tanduh 2. KetuaKelompok — : Laskar Muda 3. Nomor HP 081345941566 4. Alamat Kelompok JI. Iskandar 25 5. Rencana Usaha : Angkringan Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana, diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Sampit, 01 Agustus 2022 i ye YE Kelompok * METERAL TEMPEL F8A)K856027028 Susana Cenaty /iwan Tanduh Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGID KECAMATAN MENTAWA BARU KE’ KELURAHAN KETAPANG Alamat Jalan 11, Imbran No. Kode Pos 74325 Sampit SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kelurahan Ketapang, Kecamatan Mentawa Baru Ketapang, Kab. Kotawaringin Timur, Provinsi Kalimantan Tengah, telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut 1. NamaKelompok _: Susana Ceriaty Iwan Tanduh 2. KetuaKelompok — : Laskar Muda 3. Nomor HP 2 081345941566 4. Alamat Kelompok — : JI. Iskandar 25 5. Rencana Usaha : Angkringan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. Sampit, 01 Agustus 2022 | yw q Kelompok eS) * verre | MEREL Eespraasxaecoarans GIMP, Susana Cerjaty Iwan Tanduh ~Mengetahui ita Dipindai dengan CamScannerLampiran 1 NAMA KELOMPOK — : LASKAR MUDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH KABUPATEN/IKOTA =: KOTAWARINGIN TIMUR KECAMATAN MENTAWA BARU KETAPANG DESA/KELURAHAN KETAPANG NO NAMA PESERTA NIK noup — | PEND ie. | PEKERJAAN TT SUSANA GERIATY IWAN TANDUH | 6202064209850003 | 081345941566 SMA SWASTA 2_| RINISEPTIA ANGGRIANI 6202055901000001 | 089630161738 SMA SWASTA 3_| PATHURROSI 3527122809970001 | 08983135952 SMA SWASTA 4 LISDA JUMATUL HIKMAH 6202016410030002 | 081520415842 SMA SWASTA 5_ | DESVITA ANANDA 6202017112030001 085750711505 SMA SWASTA, 6_| RAHMAD 6202061205980002 | 085445081998 SMA SWASTA 7_| RIZKY PERMATASARI 6202064509000002_| 081252320667 SMA. SWASTA @ | TIKA PEBRYANIRATNA PUTRI | 6202065309000004 | 085391148623 SMA SWASTA 9 | YATMI WULANDARI 6202047010970005 _| 081649456342 SMA SWASTA, 10 | TOMMY WAHYUDINATA {202050108000002 | 082157365419 SMA, SWASTA Dipindai dengan CamScanner