Lampiran Tabel Profil Puskesmas 2020

RESUME PROFIL KESEHATAN
PUSKESMAS …………
TAHUN …………
ANGKA/NILAI No.
NO INDIKATOR
L P L+P Satuan Lampiran
I GAMBARAN UMUM
1 Luas Wilayah 0 Km2 Tabel 1
2 Jumlah Desa/Kelurahan 600 Desa/Kelurahan Tabel 1
3 Jumlah Penduduk 0 0 0 Jiwa Tabel 2
4 Rata-rata jiwa/rumah tangga #DIV/0! Jiwa Tabel 1
5 Kepadatan Penduduk /Km2 #DIV/0! Jiwa/Km2 Tabel 1
6 Rasio Beban Tanggungan #DIV/0! per 100 penduduk produktif Tabel 2
7 Rasio Jenis Kelamin #DIV/0! Tabel 2
8 Penduduk 15 tahun ke atas melek huruf #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 3
9 Penduduk 15 tahun yang memiliki ijazah tertinggi
a. SMP/ MTs #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 3
b. SMA/ MA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 3
c. Sekolah menengah kejuruan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 3
d. Diploma I/Diploma II #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 3
e. Akademi/Diploma III #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 3
f. S1/Diploma IV #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 3
g. S2/S3 (Master/Doktor) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 3
II SARANA KESEHATAN
II.1 Sarana Kesehatan
10 Jumlah Rumah Sakit Umum 0 RS Tabel 4
11 Jumlah Rumah Sakit Khusus 0 RS Tabel 4
12 Jumlah Puskesmas Rawat Inap 0 Puskesmas Tabel 4
13 Jumlah Puskesmas non-Rawat Inap 0 Puskesmas Tabel 4
14 Jumlah Puskesmas Keliling 0 Puskesmas keliling Tabel 4
15 Jumlah Puskesmas pembantu 0 Pustu Tabel 4
16 Jumlah Apotek 0 Apotek Tabel 4
17 RS dengan kemampuan pelayanan gadar level 1 #REF! % Tabel 6
II.2 Akses dan Mutu Pelayanan Kesehatan

18 Cakupan Kunjungan Rawat Jalan #VALUE! #VALUE! #VALUE! % Tabel 5
19 Cakupan Kunjungan Rawat Inap #VALUE! #VALUE! #VALUE! % Tabel 5
ANGKA/NILAI No.
NO INDIKATOR
20 Angka kematian kasar/Gross Death Rate (GDR) di RS #REF! #REF! #REF! per 1.000 pasien keluar Tabel 7
21 Angka kematian murni/Nett Death Rate (NDR) di RS #REF! #REF! #REF! per 1.000 pasien keluar Tabel 7
22 Bed Occupation Rate (BOR) di RS #REF! % Tabel 8
23 Bed Turn Over (BTO) di RS #REF! Kali Tabel 8
24 Turn of Interval (TOI) di RS #REF! Hari Tabel 8
25 Average Length of Stay (ALOS) di RS #REF! Hari Tabel 8
26 Puskesmas dengan ketersediaan obat vaksin & essensial #DIV/0! % Tabel 9
II.3 Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)

27 Jumlah Posyandu 0 Posyandu Tabel 10
28 Posyandu Aktif #DIV/0! % Tabel 10
29 Rasio posyandu per 100 balita #DIV/0! per 100 balita Tabel 10
30 Posbindu PTM 0 Posbindu PTM Tabel 10
III SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

31 Jumlah Dokter Spesialis 0 0 0 Orang Tabel 11
32 Jumlah Dokter Umum 0 0 0 Orang Tabel 11
33 Rasio Dokter (spesialis+umum) #DIV/0! per 100.000 penduduk Tabel 11
34 Jumlah Dokter Gigi + Dokter Gigi Spesialis 0 0 0 Orang Tabel 11
35 Rasio Dokter Gigi (termasuk Dokter Gigi Spesialis) #DIV/0! per 100.000 penduduk Tabel 11
36 Jumlah Bidan 0 Orang Tabel 12
37 Rasio Bidan per 100.000 penduduk #DIV/0! per 100.000 penduduk Tabel 12
38 Jumlah Perawat 0 0 0 Orang Tabel 12
39 Rasio Perawat per 100.000 penduduk #DIV/0! per 100.000 penduduk Tabel 12
40 Jumlah Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0 0 Orang Tabel 13
41 Jumlah Tenaga Sanitasi 0 0 0 Orang Tabel 13
42 Jumlah Tenaga Gizi 0 0 0 Orang Tabel 13
43 Jumlah Tenaga Kefarmasian 0 0 0 Orang Tabel 15
IV PEMBIAYAAN KESEHATAN
44 Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan #DIV/0! % Tabel 17
45 Desa yang memanfaatkan dana desa untuk kesehatan #DIV/0! % Tabel 18
46 Total anggaran kesehatan #REF! Rp Tabel 19
47 APBD kesehatan terhadap APBD kab/kota #REF! % Tabel 19
48 Anggaran kesehatan perkapita #REF! Rp Tabel 19
V KESEHATAN KELUARGA
ANGKA/NILAI No.
NO INDIKATOR
V.1 Kesehatan Ibu
49 Jumlah Lahir Hidup 0 0 0 Orang Tabel 20
50 Angka Lahir Mati (dilaporkan) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! per 1.000 Kelahiran Hidup Tabel 20
51 Jumlah Kematian Ibu 0 Ibu Tabel 21
52 Angka Kematian Ibu (dilaporkan) #DIV/0! per 100.000 Kelahiran Hidup Tabel 21
53 Kunjungan Ibu Hamil (K1) #DIV/0! % Tabel 23
54 Kunjungan Ibu Hamil (K4) #DIV/0! % Tabel 23
55 Ibu hamil dengan imunisasi Td2+ #DIV/0! % Tabel 24
56 Ibu Hamil Mendapat Tablet Tambah Darah 90 #DIV/0! % Tabel 27
57 Persalinan ditolong Tenaga Kesehatan #DIV/0! % Tabel 23
58 Persalinan ditolong Tenaga Kesehatan di Fasyankes #DIV/0! % Tabel 23
59 Pelayanan Ibu Nifas KF3 #DIV/0! % Tabel 23
60 Ibu Nifas Mendapat Vitamin A #DIV/0! % Tabel 23
61 Penanganan komplikasi kebidanan #DIV/0! % Tabel 30
62 Peserta KB Aktif #DIV/0! % Tabel 28
63 Peserta KB Pasca Persalinan #DIV/0! % Tabel 29
V.2 Kesehatan Anak

64 Jumlah Kematian Neonatal 0 0 0 neonatal Tabel 31
65 Angka Kematian Neonatal (dilaporkan) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! per 1.000 Kelahiran Hidup Tabel 31
66 Jumlah Bayi Mati 0 0 0 bayi Tabel 31
67 Angka Kematian Bayi (dilaporkan) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! per 1.000 Kelahiran Hidup Tabel 31
68 Jumlah Balita Mati 0 0 0 Balita Tabel 31
69 Angka Kematian Balita (dilaporkan) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! per 1.000 Kelahiran Hidup Tabel 31
70 Penanganan komplikasi Neonatal #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 30
71 Bayi baru lahir ditimbang #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 33
72 Berat Badan Bayi Lahir Rendah (BBLR) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 33
73 Kunjungan Neonatus 1 (KN 1) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 34
74 Kunjungan Neonatus 3 kali (KN Lengkap) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 34
75 Bayi yang diberi ASI Eksklusif #DIV/0! % Tabel 35
76 Pelayanan kesehatan bayi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 36
77 Desa/Kelurahan UCI #DIV/0! % Tabel 37
78 Cakupan Imunisasi Campak/MR pada Bayi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 39
79 Imunisasi dasar lengkap pada bayi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 39
80 Bayi Mendapat Vitamin A #DIV/0! % Tabel 41
81 Anak Balita Mendapat Vitamin A #DIV/0! % Tabel 41
82 Pelayanan kesehatan balita #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 42
ANGKA/NILAI No.
NO INDIKATOR
83 Balita ditimbang (D/S) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 43
84 Balita gizi kurang (BB/umur) #DIV/0! % Tabel 44
85 Balita pendek (TB/umur) #DIV/0! % Tabel 44
86 Balita kurus (BB/TB) #DIV/0! Tabel 44
87 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa Kelas 1 SD/MI #DIV/0! % Tabel 45
88 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa Kelas 7 SMP/MTs #DIV/0! %
Tabel 45
89 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa Kelas 10 SMA/MA #DIV/0! %
Tabel 45
90 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar #DIV/0! % Tabel 45
V.3 Kesehatan Usia Produktif dan Usia Lanjut

91 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 48
92 Pelayanan Kesehatan Usila (60+ tahun) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 49
VI PENGENDALIAN PENYAKIT
VI.1 Pengendalian Penyakit Menular Langsung
93 Persentase orang terduga TBC mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar #DIV/0! % Tabel 51
94 CNR seluruh kasus TBC #DIV/0! per 100.000 penduduk Tabel 51
95 Case detection rate TBC #DIV/0! % Tabel 51
96 Cakupan penemuan kasus TBC anak #DIV/0! % Tabel 51
97 Angka kesembuhan BTA+ #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 52
98 Angka pengobatan lengkap semua kasus TBC #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 52
99 Angka keberhasilan pengobatan (Success Rate) semua
kasus TBC #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 52
100 Jumlah kematian selama pengobatan tuberkulosis #DIV/0! per 100.000 penduduk Tabel 52
101 Penemuan penderita pneumonia pada balita #DIV/0! % Tabel 53
102 Puskesmas yang melakukan tatalaksana standar
pneumonia min 60% #DIV/0! % Tabel 53
103 Jumlah Kasus HIV 0 0 0 Kasus Tabel 54
104 Jumlah Kasus Baru AIDS 0 0 0 Kasus Tabel 55
105 Jumlah Kematian akibat AIDS 0 0 0 Jiwa Tabel 55
106 Persentase Diare ditemukan dan ditangani pada balita #DIV/0! % Tabel 56
107 Persentase Diare ditemukan dan ditangani pada semua umur #DIV/0! % Tabel 56
108 Jumlah Kasus Baru Kusta (PB+MB) 0 0 0 Kasus Tabel 57
ANGKA/NILAI No.
NO INDIKATOR
109 Angka penemuan kasus baru kusta (NCDR) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! per 100.000 penduduk Tabel 57
110 Persentase Kasus Baru Kusta anak 0-14 Tahun #DIV/0! % Tabel 58
111 Persentase Cacat Tingkat 0 Penderita Kusta #DIV/0! % Tabel 58
112 Persentase Cacat Tingkat 2 Penderita Kusta #DIV/0! % Tabel 58
113 Angka Cacat Tingkat 2 Penderita Kusta #DIV/0! per 100.000 penduduk Tabel 58
114 Angka Prevalensi Kusta #DIV/0! per 10.000 Penduduk Tabel 59
115 Penderita Kusta PB Selesai Berobat (RFT PB) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 60
116 Penderita Kusta MB Selesai Berobat (RFT MB) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 60
VI.2 Pengendalian Penyakit yang Dapat Dicegah dengan

Imunisasi
117 AFP Rate (non polio) < 15 tahun #DIV/0! per 100.000 penduduk <15 tahun Tabel 61
118 Jumlah kasus difteri 0 0 0 Kasus Tabel 62
119 Case fatality rate difteri #DIV/0! % Tabel 62
120 Jumlah kasus pertusis 0 0 0 Kasus Tabel 62
121 Jumlah kasus tetanus neonatorum 0 0 0 Kasus Tabel 62
122 Case fatality rate tetanus neonatorum #DIV/0! % Tabel 62
123 Jumlah kasus hepatitis B 0 0 0 Kasus Tabel 62
124 Jumlah kasus suspek campak 0 0 0 Kasus Tabel 62
125 Insiden rate suspek campak #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! per 100.000 penduduk Tabel 62
126 KLB ditangani < 24 jam #DIV/0! % Tabel 63
VI.3 Pengendalian Penyakit Tular Vektor dan Zoonotik

127 Angka kesakitan (incidence rate)DBD #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! per 100.000 penduduk Tabel 65
128 Angka kematian (case fatality rate) DBD #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 65
129 Angka kesakitan malaria (annual parasit incidence) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! per 1.000 penduduk Tabel 66
130 Konfirmasi laboratorium pada suspek malaria #DIV/0! % Tabel 66
131 Pengobatan standar kasus malaria positif #DIV/0! % Tabel 66
132 Case fatality rate malaria #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 66
133 Penderita kronis filariasis 0 0 0 Kasus Tabel 67
VI.4 Pengendalian Penyakit Tidak Menular

135 Penderita Hipertensi Mendapat Pelayanan Kesehatan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % Tabel 68
136 Penyandang DM mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar #DIV/0! % Tabel 69
138 Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara #DIV/0! % perempuan usia 30-50 tahun Tabel 70
ANGKA/NILAI No.
NO INDIKATOR
139 Persentase IVA positif pada perempuan usia 30-50 tahun #DIV/0! % Tabel 70
140 % tumor/benjolan payudara pada perempuan 30-50 tahun #DIV/0! % Tabel 70
141 Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat #DIV/0! % Tabel 71
VIIKESEHATAN LINGKUNGAN
142 Sarana air minum dengan risiko rendah dan sedang #DIV/0! % Tabel 72
143 Sarana air minum memenuhi syarat #DIV/0! % Tabel 72
144 Penduduk dengan akses terhadap sanitasi yang layak #DIV/0!
(jamban sehat) % Tabel 73
145 Desa STBM #DIV/0! % Tabel 74
146 Tempat-tempat umum memenuhi syarat kesehatan #DIV/0! % Tabel 75
147 Tempat pengelolaan makanan memenuhi syarat kesehatan #DIV/0! % Tabel 76
TABEL 1
LUAS WILAYAH, JUMLAH DESA/KELURAHAN, JUMLAH PENDUDUK, JUMLAH RUMAH TANGGA,

DAN KEPADATAN PENDUDUK MENURUT DESA/KELURAHAN
TAHUN …………
LUAS JUMLAH PENDUDUK JUMLAH RATA-RATA KEPADATAN

WILAYAH JUMLAH RUMAH JIWA/RUMAH PENDUDUK
NO KEL/DESA
RW1 RW2 RW3 PENDUDUK
(km2) TANGGA TANGGA per km2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 WAJO 200 400 400 1,000 #DIV/0! #DIV/0!
2 - #DIV/0! #DIV/0!
3 - #DIV/0! #DIV/0!
4 - #DIV/0! #DIV/0!
5 - #DIV/0! #DIV/0!
6 - #DIV/0! #DIV/0!
7 - #DIV/0! #DIV/0!
8 - #DIV/0! #DIV/0!
9 - #DIV/0! #DIV/0!
10 - #DIV/0! #DIV/0!
-
KABUPATEN/KOTA - 200 400 600 1,000 - #DIV/0! #DIV/0!
Sumber: - Kantor Statistik Kabupaten/Kota

- sumber lain…... (sebutkan)
DEFINISI OPERASIONAL
kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus
urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau
Desa :
hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia (Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2018)
Kelurahan : Suatu wilayah kerja lurah sebagai perangkat daerah kabupaten/kota dalam wilayah kerja kecamatan
Seorang atau sekelompok orang yang mendiami sebagian atau seluruh bangunan fisik, dan biasanya tinggal bersama serta
Rumah Tangga :
makan dari satu dapur
Kepadatan Penduduk : Jumlah penduduk di satu wilayah per-km2
Jumlah penduduk dapat bersumber dari BPS atau Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, dengan memperhatikan konsistensi antar variabel terkait
FORMULA
Jumlah penduduk di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu

=
Rata-rata Jiwa/ Luas wilayah ( km 2 ) pada kurun waktu yang sama
Rumah Tangga
Kepadatan Jumlah penduduk di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu


Penduduk/km2 Luas wilayah (km 2 )pada kurun waktu yang sama
TABEL 2
JUMLAH PENDUDUK MENURUT JENIS KELAMIN DAN KELOMPOK UMUR

TAHUN …………
JUMLAH PENDUDUK
NO KELOMPOK UMUR (TAHUN)
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI+PEREMPUAN RASIO JENIS KELAMIN
1 2 3 4 5 6
1 0-4 0 #DIV/0!
2 5-9 0 #DIV/0!
3 10 - 14 0 #DIV/0!
4 15 - 19 0 #DIV/0!
5 20 - 24 0 #DIV/0!
6 25 - 29 0 #DIV/0!
7 30 - 34 0 #DIV/0!
8 35 - 39 0 #DIV/0!
9 40 - 44 0 #DIV/0!
10 45 - 49 0 #DIV/0!
11 50 - 54 0 #DIV/0!
12 55 - 59 0 #DIV/0!
13 60 - 64 0 #DIV/0!
14 65 - 69 0 #DIV/0!
15 70 - 74 0 #DIV/0!
16 75+ 0 #DIV/0!
KABUPATEN/KOTA 0 0 0 #DIV/0!
ANGKA BEBAN TANGGUNGAN (DEPENDENCY RATIO) #DIV/0!
Sumber: - Kantor Statistik Kabupaten/kota

- Sumber lain…... (sebutkan)
TABEL 3
PENDUDUK BERUMUR 15 TAHUN KE ATAS YANG MELEK HURUF

DAN IJAZAH TERTINGGI YANG DIPEROLEH MENURUT JENIS KELAMIN
TAHUN …………
JUMLAH PERSENTASE
NO VARIABEL LAKI-LAKI+ LAKI-LAKI+
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN PEREMPUAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENDUDUK BERUMUR 15 TAHUN KE ATAS 0 0 0
2 PENDUDUK BERUMUR 15 TAHUN KE ATAS YANG MELEK HURUF 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 PERSENTASE PENDIDIKAN TERTINGGI YANG DITAMATKAN:
a. TIDAK MEMILIKI IJAZAH SD 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

b. SD/MI 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c. SMP/ MTs 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d. SMA/ MA 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
e. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
f. DIPLOMA I/DIPLOMA II 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
g. AKADEMI/DIPLOMA III 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
h. S1/DIPLOMA IV 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ndat 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Sumber: …………… (sebutkan)

TABEL 4
JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN MENURUT KEPEMILIKAN

TAHUN …………
PEMILIKAN/PENGELOLA
NO FASILITAS KESEHATAN
KEMENKES PEM.PROV PEM.KAB/KOTA TNI/POLRI BUMN SWASTA JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
RUMAH SAKIT
1 RUMAH SAKIT UMUM -
2 RUMAH SAKIT KHUSUS -
PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
1 PUSKESMAS RAWAT INAP -
- JUMLAH TEMPAT TIDUR -
2 PUSKESMAS NON RAWAT INAP -
3 PUSKESMAS KELILING -
4 PUSKESMAS PEMBANTU -
SARANA PELAYANAN LAIN
1 RUMAH BERSALIN -
2 KLINIK PRATAMA -
3 KLINIK UTAMA -
4 BALAI PENGOBATAN -
5 PRAKTIK DOKTER BERSAMA -
6 PRAKTIK DOKTER UMUM PERORANGAN -
7 PRAKTIK DOKTER GIGI PERORANGAN -
8 PRAKTIK DOKTER SPESIALIS PERORANGAN -
9 PRAKTIK PENGOBATAN TRADISIONAL -
10 BANK DARAH RUMAH SAKIT -
11 UNIT TRANSFUSI DARAH -
12 LABORATORIUM KESEHATAN
SARANA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI KEFARMASIAN
1 INDUSTRI FARMASI -
2 INDUSTRI OBAT TRADISIONAL -
3 USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL -
4 PRODUKSI ALAT KESEHATAN -
5 PEDAGANG BESAR FARMASI -
6 APOTEK -
7 APOTEK PRB -
8 TOKO OBAT -
9 TOKO ALKES -
Sumber: ……................ (sebutkan)

TABEL 5
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN BARU RAWAT JALAN, RAWAT INAP, DAN KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN …………
JUMLAH KUNJUNGAN KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA

NO SARANA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN RAWAT INAP JUMLAH
L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JUMLAH KUNJUNGAN #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
JUMLAH PENDUDUK KAB/KOTA 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN KUNJUNGAN (%) #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
A Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
1 Puskesmas
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
dst 0 0 0
2 Klinik Pratama
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
dst 0 0 0
3 Praktik Mandiri Dokter
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
dst 0 0 0
4 Praktik Mandiri Dokter Gigi
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
dst 0 0 0
5 Praktik Mandiri Bidan
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
dst 0 0 0
SUB JUMLAH I 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sumber: ……………… (sebutkan)

Catatan: Puskesmas non rawat inap hanya melayani kunjungan rawat jalan
TABEL 9
PERSENTASE PUSKESMAS DENGAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN ESENSIAL

TAHUN …………
KETERSEDIAAN OBAT & VAKSIN

NO KECAMATAN PUSKESMAS
ESENSIAL*
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH PUSKESMAS YANG MEMILIKI 80% OBAT DAN VAKSIN ESENSIAL 0

JUMLAH PUSKESMAS YANG MELAPOR 0
% PUSKESMAS DENGAN KETERSEDIAAN OBAT & VAKSIN ESENSIAL #DIV/0!
Sumber: …………….. (sebutkan)

Keterangan: *) beri tanda "V" jika puskesmas memiliki obat dan vaksin esensial ≥80%
*) beri tanda "X" jika puskesmas memiliki obat dan vaksin esensial <80%
*) jika puskesmas tersebut tidak melapor, mohon dikosongkan atau tidak memberi tanda "V" maupun "X"
TABEL 10
JUMLAH POSYANDU DAN POSBINDU PTM* MENURUT DESA DAN KELURAHAN

TAHUN …………
STRATA POSYANDU JUMLAH

POSYANDU AKTIF*
NO PUSKESMAS DESA/KEL PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI POSBINDU
JUMLAH PTM**
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

RASIO POSYANDU PER 100 BALITA #DIV/0!
Sumber: ……………………. (sebutkan)

TABEL 11
JUMLAH TENAGA MEDIS DI FASILITAS KESEHATAN

TAHUN …………
DOKTER
DR SPESIALIS a DOKTER UMUM TOTAL DOKTER GIGI TOTAL
NO UNIT KERJA GIGI SPESIALIS
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Puskesmas ……… 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RASIO TERHADAP 100.000 PENDUDUKb #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan : a) Jumlah termasuk S3;
b) Tenaga kesehatan yang bertugas di lebih dari satu tempat, hanya dihitung satu kali
TABEL 12
JUMLAH TENAGA KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN DI FASILITAS KESEHATAN

TAHUN …………
PERAWATa
NO UNIT KERJA BIDAN
L P L+P
1 2 3 4 5 6
1 Puskesmas ……… 0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH PUSKESMAS 0
RASIO TERHADAP 100.000 PENDUDUK b #DIV/0! #DIV/0!

TABEL 13
JUMLAH TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT, KESEHATAN LINGKUNGAN, DAN GIZI DI FASILITAS KES
TAHUN …………
KESEHATAN MASYARAKAT KESEHATAN LINGKUNGAN

NO UNIT KERJA
L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Puskesmas ……… 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH PUSKESMAS 0 0
RASIO TERHADAP 100.000 PENDUDUK a #DIV/0! #DIV/0!

TABEL 14
JUMLAH TENAGA TEKNIK BIOMEDIKA, KETERAPIAN FISIK, DAN KETEKNISAN MEDIK DI FASILITAS KESEHATAN
TAHUN …………
AHLI LABORATORIUM TENAGA TEKNIK

NO UNIT KERJA KETERAPIAN FISIK KETEKNISIAN MEDIS
MEDIK BIOMEDIKA LAINNYA
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Puskesmas ……… 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0
RASIO TERHADAP 100.000 PENDUDUKa #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan : a) Tenaga kesehatan yang bertugas di lebih dari satu tempat, hanya dihitung satu kali
TABEL 15
JUMLAH TENAGA KEFARMASIAN DI FASILITAS KESEHATAN

TAHUN …………
TENAGA KEFARMASIAN
TENAGA TEKNIS
NO UNIT KERJA APOTEKER TOTAL
KEFARMASIANa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Puskesmas ……… 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 0
RASIO TERHADAP 100.000 PENDUDUK b
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan : a) Termasuk analis farmasi, asisten apoteker, dan sarjana farmasi;
b) Tenaga kesehatan yang bertugas di lebih dari satu tempat, hanya dihitung satu kali
TABEL 16
JUMLAH TENAGA PENUNJANG/PENDUKUNG KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN

TAHUN …………
TENAGA PENUNJANG/PENDUKUNG KESEHATAN
TENAGA DUKUNGAN TOTAL

NO UNIT KERJA PEJABAT STRUKTURAL TENAGA PENDIDIK
MANAJEMEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Puskesmas ……… 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA)a 0 0 0 0 0 0

TABEL 17
CAKUPAN JAMINAN KESEHATAN PENDUDUK MENURUT JENIS JAMINAN

TAHUN …………
PESERTA JAMINAN KESEHATAN

NO JENIS KEPESERTAAN
JUMLAH %
1 2 3 4
PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)
1 PBI APBN #DIV/0!
2 PBI APBD #DIV/0!
SUB JUMLAH PBI 0 #DIV/0!
NON PBI
1 Pekerja Penerima Upah (PPU) #DIV/0!
2 Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)/mandiri #DIV/0!
3 Bukan Pekerja (BP) #DIV/0!
SUB JUMLAH NON PBI 0 #DIV/0!
JUMLAH PUSKESMAS 0 #DIV/0!
Sumber: ……………….. (sebutkan)

TABEL 18
PERSENTASE DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK KESEHATAN MENURUT DESA DAN KELURAHAN
TAHUN …………
DESA
NO PUSKESMAS KEL/DESA YG MEMANFAATKAN DANA
JUMLAH %
DESA UNTUK KESEHATAN
1 2 3 4 5 6
1 0 0 #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) - - #DIV/0!
Sumber: ……................ (sebutkan)

TABEL 19
ALOKASI ANGGARAN KESEHATAN

TAHUN …………
ALOKASI ANGGARAN KESEHATAN

NO SUMBER BIAYA
Rupiah %
1 2 3 4
ANGGARAN KESEHATAN BERSUMBER:
1 APBD KAB/KOTA Rp0.00 #REF!

a. Belanja Langsung
b. Belanja Tidak Langsung
c. Dana Alokasi Khusus (DAK) Rp0.00
- DAK fisik Rp0.00
1. Reguler
2. Penugasan
3. Afirmasi
- DAK non fisik Rp0.00
1. BOK
2. Akreditasi
3. Jampersal
4 PINJAMAN/HIBAH LUAR NEGERI (PHLN) #REF!

(sebutkan project dan sumber dananya)
5 SUMBER PEMERINTAH LAIN* #REF!
TOTAL ANGGARAN KESEHATAN #REF!

TOTAL APBD KAB/KOTA
% APBD KESEHATAN THD APBD KAB/KOTA #REF!
ANGGARAN KESEHATAN PERKAPITA #REF!
Sumber: ……................ (sebutkan)

TABEL 20
JUMLAH KELAHIRAN MENURUT JENIS KELAMIN, DESA DAN KELURAHAN

TAHUN …………
JUMLAH KELAHIRAN
NO PUSKESMAS DESA/KEL LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
HIDUP MATI HIDUP + MATI HIDUP MATI HIDUP + MATI HIDUP MATI HIDUP + MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANGKA LAHIR MATI PER 1.000 KELAHIRAN (DILAPORKAN) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Sumber: ………. (sebutkan)

Keterangan : Angka Lahir Mati (dilaporkan) tersebut di atas belum tentu menggambarkan Angka Lahir Mati yang sebenarnya di populasi
TABEL 21
JUMLAH KEMATIAN IBU MENURUT KELOMPOK UMUR, DESA/KELURAHAN

TAHUN …………
KEMATIAN IBU
JUMLAH LAHIR JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH KEMATIAN IBU
NO PUSKESMAS DESA/KEL
HIDUP
< 20 20-34 < 20 20-34 < 20 20-34 < 20 20-34
≥35 tahun JUMLAH ≥35 tahun JUMLAH ≥35 tahun JUMLAH ≥35 tahun JUMLAH
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANGKA KEMATIAN IBU (DILAPORKAN) #DIV/0!

Keterangan:
- Jumlah kematian ibu = jumlah kematian ibu hamil + jumlah kematian ibu bersalin + jumlah kematian ibu nifas
- Angka Kematian Ibu (dilaporkan) tersebut di atas belum bisa menggambarkan AKI yang sebenarnya di populasi
Kematian Ibu Kematian perempuan selama kehamilan atau dalam periode 42 hari setelah berakhirnya kehamilan akibat semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan,
: bencana, cedera atau bunuh diri.
FORMULA
Angka Kematian Ibu

per 100.000 Kelahiran
Hidup
TABEL 22
JUMLAH KEMATIAN IBU MENURUT PENYEBAB, DESA/KELURAHAN

TAHUN …………
PENYEBAB KEMATIAN IBU

GANGGUAN
NO PUSKESMAS DESA/KEL HIPERTENSI
SISTEM GANGGUAN
PERDARAHAN DALAM INFEKSI LAIN-LAIN
PEREDARAN METABOLIK**
KEHAMILAN
DARAH *
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0

* Jantung, Stroke, dll
** Diabetes Mellitus, dll
TABEL 23
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PADA IBU HAMIL, IBU BERSALIN, DAN IBU NIFAS MENURUT DESA/KELURAHAN
TAHUN …………
IBU HAMIL IBU BERSALIN/NIFAS

PERSALINAN PERSALINAN DI IBU NIFAS
NO PUSKESMAS DESA/KEL K1 K4* KF1 KF2 KF3
JUMLAH JUMLAH DITOLONG NAKES FASYANKES** MENDAPAT VIT A
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

TABEL 24
CAKUPAN IMUNISASI Td PADA IBU HAMIL MENURUT DESA/KELURAHAN

TAHUN …………
IMUNISASI Td PADA IBU HAMIL

JUMLAH IBU
NO PUSKESMAS DESA/KEL Td1 Td2 Td3 Td4 Td5 Td2+
HAMIL
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Cakupan Imunisasi Td:
Cakupan (jumlah dan persentase) ibu hamil yang mendapatkan imunisasi Td (Tetanus difteri) dengan interval tertentu (yang dimulai saat dan atau sebelum kehamilan) dengan memperhatikan
pada Ibu hamil
hasil skrining dan status T.
Td 1 : Cakupan (jumlah dan persentase) ibu hamil yang mendapatkan imunisasi Td dosis pertama
Td 2 : Cakupan (jumlah dan persentase) ibu hamil yang mendapatkan imunisasi Td dosis ke dua dengan interval minimal 4 minggu setelah Td 1
Td 3 : Cakupan (jumlah dan persentase) ibu hamil yang mendapatkan imunisasi Td dosis ke tiga dengan interval minimal 6 bulan setelah Td 2
Td 4 : Cakupan (jumlah dan persentase) ibu hamil yang mendapatkan imunisasi Td dosis ke empat dengan interval minimal 1 tahun setelah Td 3
Td 5 : Cakupan (jumlah dan persentase) ibu hamil yang mendapatkan imunisasi Td dosis ke lima dengan interval minimal 1 tahun setelah Td 4
Catatan:
- Setiap ibu hamil yang akan diimunisasi Td harus dilakukan skrining terlebih dahulu dengan melihat interval minimal
- Hasil skrining akan
menentukan pemberian
dosis imunisasi Td
berikutnya pada ibu hamil
FORMULA
Jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi
Td1/Td2/Td3/Td4/Td5
Cakupan pada wilayah dan kurun
Td1/Td2/Td3/Td4/Td5 waktu tertentu
=
Jumlah ibu hamil pada
wilayah dan kurun waktu x 100%
yang sama
Jumlah ibu hamil yang

Td2+Td3+Td4+Td5 pada
Cakupan Td2+ wilayah dan kurun waktu
= tertentu
Jumlah ibu hamil pada

wilayah dan kurun waktu x 100%
yang sama
TABEL 25
PERSENTASE CAKUPAN IMUNISASI Td PADA WANITA USIA SUBUR YANG TIDAK HAMIL MENURUT DESA DAN KELURAHAN
TAHUN …………
JUMLAH WUS IMUNISASI Td PADA WUS TIDAK HAMIL

NO PUSKESMAS DESA/KEL TIDAK HAMIL Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
(15-39 TAHUN) JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Cakupan Imunisasi Td
Cakupan (jumlah dan persentase) WUS tidak hamil berusia 15-39 tahun yang mendapatkan imunisasi Td dengan interval tertentu dengan memperhatikan
pada WUS tidak hamil:
hasil skrining dan status T.
Td 1 : Cakupan (jumlah dan persentase) WUS tidak hamil yang mendapatkan imunisasi Td dosis pertama
Td 2 : Cakupan (jumlah dan persentase) WUS tidak hamil yang mendapatkan imunisasi Td dosis ke dua dengan interval minimal 4 minggu setelah Td 1
Td 3 : Cakupan (jumlah dan persentase) WUS tidak hamil yang mendapatkan imunisasi Td dosis ke tiga dengan interval minimal 6 bulan setelah Td 2
Td 4 : Cakupan (jumlah dan persentase) WUS tidak hamil yang mendapatkan imunisasi Td dosis ke empat dengan interval minimal 1 tahun setelah Td 3
Td 5 : Cakupan (jumlah dan persentase) WUS tidak hamil yang mendapatkan imunisasi Td dosis ke lima dengan interval minimal 1 tahun setelah Td 4
Catatan:
- setiap WUS tidak hamil yang akan diimunisasi
Td harus dilakukan skrining terlebih dahulu
dengan melihat interval minimal
- hasil skrining akan menentukan pemberian
dosis imunisasi Td berikutnya pada WUS tidak
hamil
FORMULA
Jumlah WUS tidak
hamil yang
Cakupan Td1/Td2/Td3/Td4/Td5
Td1/Td2/Td3/Td4/Td5 pada wilayah dan kurun x 100%
= waktu tertentu
Jumlah WUS tidak

Pada WUS tidak hamil
hamil pada wilayah dan
kurun waktu yang sama
TABEL 26
PERSENTASE CAKUPAN IMUNISASI Td PADA WANITA USIA SUBUR (HAMIL DAN TIDAK HAMIL) MENURUT DESADAN KELURAHAN
TAHUN …………
IMUNISASI Td PADA WUS

JUMLAH WUS
NO PUSKESMAS DESA/KEL Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
(15-39 TAHUN)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

TABEL 27
JUMLAH IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN TABLET TAMBAH DARAH (TTD) MENURUT DESA DAN KELAURAHAN
TAHUN …………
JUMLAH IBU TTD (90 TABLET)

HAMIL JUMLAH %
1 2 3 4 5 6
1 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0!

TABEL 28
PESERTA KB AKTIF MENURUT JENIS KONTRASEPSI, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

TAHUN …………
PESERTA KB AKTIF
JUMLAH
PUS
KONDOM % SUNTIK % PIL % AKDR % MOP % MOW % IMPLAN % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Keterangan:
AKDR: Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
MOP : Metode Operasi Pria
MOW : Metode Operasi Wanita
TABEL 29
CAKUPAN DAN PROPORSI PESERTA KB PASCA PERSALINAN MENURUT JENIS KONTRASEPSI, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
JUMLAH IBU PESERTA KB PASCA PERSALINAN

BERSALIN
KONDOM % SUNTIK % PIL % AKDR % MOP % MOW % IMPLAN % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

TABEL 30
JUMLAH DAN PERSENTASE PENANGANAN KOMPLIKASI KEBIDANAN DAN KOMPLIKASI NEONATAL

MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
PERKIRAAN PENANGANAN PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATAL

BUMIL PERKIRAAN NEONATAL
JUMLAH KOMPLIKASI JUMLAH LAHIR HIDUP
NO PUSKESMAS DESA/KEL DENGAN KOMPLIKASI
IBU HAMIL KOMPLIKASI KEBIDANAN L P L+P
KEBIDANAN S % L P L+P L P L+P S % S % S %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Komplikasi kebidanan
Kesakitan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas yang dapat mengancam jiwa ibu dan/atau bayi
:
Penanganan komplikasi
Ibu hamil, bersalin dan nifas dengan komplikasi yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan (Puskesmas, Rumah Bersalin, RSIA/RSB, RSU, RSU
: kebidanan
PONEK)
Penanganan definitif
Penanganan/pemberian tindakan terakhir untuk menyelesaikan permasalahan setiap kasus komplikasi kebidanan
:
Komplikasi neonatal Neonatal dengan penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan, dan kematian. Neonatus dengan komplikasi seperti asfiksia, ikterus, hipotermia, tetanus neonatorum,
: infeksi/sepsis, trauma lahir, BBLR (berat badan lahir rendah < 2500 gr ), sindroma gangguan pernafasan, kelainan kongenital
Penangangan
neonatal dengan komplikasi disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan terlatih di seluruh sarana pelayanan kesehatan
: komplikasi neonatal
● Perhitungan jumlah ibu dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama : dihitung berdasarkan angka
estimasi 20% dari Total Ibu Hamil di satu wilayah pada kurun waktu yang sama
● Total sasaran ibu hamil dihitung melalui estimasi dengan rumus : 1,10 x Crude Birth Rate x Jumlah Penduduk (pada tahun yang sama).
Angka CBR dan jumlah penduduk kab/kota didapat dari data BPS masing – masing kab/kota/provinsi pada kurun waktu tertentu. 1,1
adalah konstanta untuk menghitung ibu hamil.
● Perhitungan sasaran neonatal dengan komplikasi : dihitung berdasarkan 15% dari jumlah bayi lahir hidup
FORMULA
Cakupan komplikasi
kebidanan yang
ditangani
Cakupan neonatal
dengan komplikasi
yang ditangani
TABEL 31
JUMLAH KEMATIAN NEONATAL, BAYI, DAN BALITA MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
JUMLAH KEMATIAN
LAKI - LAKI PEREMPUAN LAKI - LAKI + PEREMPUAN
NO PUSKESMAS DESA/KEL BALITA BALITA BALITA
NEONATAL ANAK JUMLAH NEONATAL ANAK JUMLAH NEONATAL ANAK JUMLAH
BAYIa BAYIa BAYIa
BALITA TOTAL BALITA TOTAL BALITA TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANGKA KEMATIAN (DILAPORKAN) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan : - Angka Kematian (dilaporkan) tersebut di atas belum tentu menggambarkan AKN/AKB/AKABA yang sebenarnya di populasi
TABEL 32
JUMLAH KEMATIAN NEONATAL, BAYI, DAN ANAK BALITA MENURUT PENYEBAB UTAMA, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL (0-28 HARI) PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL (29 HARI-11 BULAN) PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA (12-59 BULAN)
NO PUSKESMAS DESA/KEL TETANUS KELAINAN
KELAINAN LAIN- PNEUMO KELAINAN PNEUMO
BBLR ASFIKSIA NEONATO SEPSIS DIARE MALARIA TETANUS SALURAN LAIN-LAIN DIARE MALARIA CAMPAK DEMAM DIFTERI LAIN-LAIN
BAWAAN LAIN NIA SARAF NIA
RUM CERNA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TABEL 33
BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
BAYI BARU LAHIR DITIMBANG BBLR

JUMLAH LAHIR HIDUP
NO PUSKESMAS DESA/KEL L P L+P L P L+P
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Bayi lahir ditimbang : Jumlah bayi lahir hidup yang ditimbang segera setelah lahir
BBLR : Bayi dengan berat lahir kurang dari 2.500 gram
FORMULA
Persentase bayi baru
lahir ditimbang
Persentase BBLR
TABEL 34
CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

TAHUN …………
KUNJUNGAN NEONATAL 1 KALI (KN1) KUNJUNGAN NEONATAL 3 KALI (KN LENGKAP)*

JUMLAH LAHIR HIDUP
NO PUSKESMAS DESA/KEL L P L+P L P L+P
L P L +P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Keterangan: *KN Lengkap sama dengan indikator SPM "Persentase bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru lahir"
Pelayanan kunjungan neonatal pertama pada 6-48 jam setelah lahir yang mendapatkan pelayan kesehatan neonatal esensial dengan menggunakan pendekatan MTBM (Manajeman Terpadu
KN1 :
Bayi Muda) di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Pelayanan kunjungan neonatal lengkap, minimal 3 kali yaitu 1 kali pada usia 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, dan 1 kali pada 8 - 28 hari yang mendapatkan pelayan kesehatan neonatal
KN Lengkap :
esensial dengan menggunakan pendekatan MTBM (Manajeman Terpadu Bayi Muda) di satu wilayah kerja.
FORMULA
Cakupan KN1
Cakupan KN lengkap
TABEL 35
BAYI BARU LAHIR MENDAPAT IMD* DAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI < 6 BULAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
BAYI BARU LAHIR BAYI USIA < 6 BULAN

NO PUSKESMAS DESA/KEL MENDAPAT IMD DIBERI ASI EKSKLUSIF
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Keterangan: IMD = Inisiasi Menyusui Dini
TABEL 36
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
PELAYANAN KESEHATAN BAYI

JUMLAH BAYI
NO PUSKESMAS DESA/KEL L P L+P
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

TABEL 37
CAKUPAN DESA/KELURAHAN UNIVERSAL CHILD IMMUNIZATION (UCI) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
JUMLAH DESA/KELURAHAN % DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN UCI UCI
1 2 3 4 5 6
1 0 0 #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0!
Desa/kelurahan :
Universal Child Desa/kelurahan dimana ³ 80% dari jumlah bayi yang ada di desa tersebut sudah mendapat imunisasi dasar lengkap
Immunization (UCI) dalam waktu satu tahun
FORMULA
Cakupan Desa /kelurahan

Universal Child
Immunization (UCI)
TABEL 38
CAKUPAN IMUNISASI HEPATITIS B0 (0 -7 HARI) DAN BCG PADA BAYI MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
BAYI DIIMUNISASI
HB0
JUMLAH LAHIR HIDUP BCG
NO PUSKESMAS DESA/KEL < 24 Jam 1 - 7 Hari
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

TABEL 39
CAKUPAN IMUNISASI DPT-HB-Hib 3, POLIO 4*, CAMPAK/MR, DAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BAYI MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
BAYI DIIMUNISASI
JUMLAH BAYI
DPT-HB-Hib3 POLIO 4* CAMPAK/MR IMUNISASI DASAR LENGKAP
NO PUSKESMAS DESA/KEL (SURVIVING INFANT)
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Keterangan:
*khusus untuk provinsi DIY, diisi dengan imunisasi IPV dosis ke 3
MR = measles rubella
TABEL 40
CAKUPAN IMUNISASI LANJUTAN DPT-HB-Hib 4 DAN CAMPAK/MR2 PADA ANAK USIA DIBAWAH DUA TAHUN (BADUTA)
MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
BADUTA DIIMUNISASI
JUMLAH BADUTA DPT-HB-Hib4 CAMPAK/MR2
L P L+P L P L+P
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!


TABEL 41
CAKUPAN PEMBERIAN VITAMIN A PADA BAYI DAN ANAK BALITA MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
BAYI 6-11 BULAN ANAK BALITA (12-59 BULAN) BALITA (6-59 BULAN)
NO PUSKESMAS DESA/KEL MENDAPAT VIT A MENDAPAT VIT A MENDAPAT VIT A
JUMLAH BAYI JUMLAH JUMLAH
S % S % S %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Keterangan: Pelaporan pemberian vitamin A dilakukan pada Februari dan Agustus, maka perhitungan bayi 6-11 bulan yang mendapat vitamin A dalam setahun
dihitung dengan mengakumulasi bayi 6-11 bulan yang mendapat vitamin A di bulan Februari dan yang mendapat vitamin A di bulan Agustus.
Untuk perhitungan anak balita 12-59 bulan yang mendapat vitamin A menggunakan data bulan Agustus.
TABEL 42
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BALITA MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
PELAYANAN KESEHATAN BALITA

JUMLAH BALITA
NO PUSKESMAS DESA/KEL L P L+P
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

TABEL 43
JUMLAH BALITA DITIMBANG MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

TAHUN …………
BALITA
DITIMBANG
NO PUSKESMAS DESA/KEL JUMLAH SASARAN BALITA (S)
JUMLAH (D) % (D/S)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Balita yang ada (S) : Jumlah anak usia 0-59 bulan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Balita ditimbang (D) : Balita yang ditimbang berat badannya di sarana pelayanan kesehatan termasuk di posyandu dan tempat penimbangan lainnya
FORMULA
% Balita ditimbang (D/S)

TABEL 44
STATUS GIZI BALITA BERDASARKAN INDEKS BB/U, TB/U, DAN BB/TB MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA JUMLAH

0-59 BULAN BALITA GIZI KURANG (BB/U) 0-59 BULAN BALITA PENDEK (TB/U) BALITA BALITA KURUS (BB/TB)
YANG YANG DIUKUR 0-59 BULAN
DITIMBANG JUMLAH % TINGGI BADAN JUMLAH % YANG DIUKUR JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

TABEL 45
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA SERTA USIA PENDIDIKAN DASAR MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
PESERTA DIDIK SEKOLAH SEKOLAH

USIA PENDIDIKAN DASAR*
KELAS 1 SD/MI KELAS 7 SMP/MTS KELAS 10 SMA/MA SD/MI SMP/MTS SMA/MA
JUMLAH MENDAPAT JUMLAH MENDAPAT JUMLAH MENDAPAT MENDAPAT MENDAPAT MENDAPAT MENDAPAT
PESERTA PELAYANAN % PESERTA PELAYANAN % PESERTA PELAYANAN % JUMLAH PELAYANAN % JUMLAH PELAYANAN % JUMLAH PELAYANAN % JUMLAH PELAYANAN %
DIDIK KESEHATAN DIDIK KESEHATAN DIDIK KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

TABEL 46
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

TAHUN …………
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO PUSKESMAS DESA/KEL TUMPATAN GIGI PENCABUTAN GIGI RASIO TUMPATAN/ JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS
% KASUS DIRUJUK
TETAP TETAP PENCABUTAN GIGI DIRUJUK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/ KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Keterangan: pelayanan kesehatan gigi meliputi seluruh fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja puskesmas
TABEL 47
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PADA ANAK SD DAN SETINGKAT MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
UPAYA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)
JUMLAH MURID
JUMLAH JUMLAH MURID SD/MI DIPERIKSA PERLU PERAWATAN MENDAPAT PERAWATAN
NO PUSKESMAS DESA/KEL JUMLAH SD/MI DGN SD/MI SD/MI
% %
SD/MI SIKAT GIGI MENDAPAT
MASSAL YAN. GIGI
L P L+P L % P % L+P % L P L+P L % P % L+P %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 ### ### 0 ### 0 ### ### 0 ###
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 ### ### 0 ### 0 ### ### 0 ###
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 ### ### 0 ### 0 ### ### 0 ###
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 ### ### 0 ### 0 ### ### 0 ###
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 ### ### 0 ### 0 ### ### 0 ###
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 ### ### 0 ### 0 ### ### 0 ###
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 ### ### 0 ### 0 ### ### 0 ###
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 ### ### 0 ### 0 ### ### 0 ###
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 ### ### 0 ### 0 ### ### 0 ###
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 ### ### 0 ### 0 ### ### 0 ###
JUMLAH (KAB/ KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 0 0 0 ### 0 ### 0 ###

TABEL 48
PELAYANAN KESEHATAN USIA PRODUKTIF MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
PENDUDUK USIA 15-59 TAHUN

MENDAPAT PELAYANAN SKRINING KESEHATAN SESUAI STANDAR BERISIKO
JUMLAH
NO PUSKESMAS DESA/KEL LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

TABEL 49
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
USIA LANJUT (60TAHUN+)

JUMLAH MENDAPAT SKRINING KESEHATAN SESUAI STANDAR
L P L+P L % P % L+P %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
Pelayanan kesehatan : Pelayanan kesehatan untuk warga negara usia 60 tahun ke atas dalam bentuk edukasi dan skrining usia lanjut sesuai
usia lanjut standar pada satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
Pelayanan edukasi :
Edukasi yang dilaksanakan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM dan/atau kunjungan rumah
pada usia lanjut
skrining yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun untuk penyakit menular dan penyakit tidak menular meliputi:
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan, dan lingkar perut

Pelayanan skrining : b) Pengukuran tekanan darah
faktor risiko pada usia
c) Pemeriksaan gula darah
lanjut
d) Pemeriksaan gangguan mental
e) Pemeriksaan gangguan kognitif
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
g) Anamnesa perilaku berisiko
TABEL 50
PUSKESMAS YANG MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

TAHUN …………
PUSKESMAS
MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN
NO PUSKESMAS DESA/KEL MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN
MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN PENJARINGAN PENJARINGAN
KEGIATAN PENJARINGAN
KELAS IBU HAMIL ORIENTASI P4K KESEHATAN KELAS 7 KESEHATAN KELAS 1,
KESEHATAN REMAJA KESEHATAN KELAS 1
DAN 10 7, 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 10 0 0 0 0 0 0
PERSENTASE 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Sumber:
catatan: diisi dengan tanda "V"
TABEL 51
JUMLAH TERDUGA TUBERKULOSIS, KASUS TUBERKULOSIS, KASUS TUBERKULOSIS ANAK, CASE NOTIFICATION RATE (CNR) PER 100.000 PENDUDUK
DAN CASE DETECTION RATE (CDR) MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
JUMLAH TERDUGA JUMLAH SEMUA KASUS TUBERKULOSIS

TUBERKULOSIS YANG KASUS
NO PUSKESMAS DESA/KEL MENDAPATKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN TUBERKULOSIS
PELAYANAN SESUAI LAKI-LAKI + ANAK 0-14 TAHUN
STANDAR PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0

JUMLAH TERDUGA TUBERKULOSIS 0
% ORANG TERDUGA TUBERKULOSIS (TBC) MENDAPATKAN PELAYANAN TUBERKULOSIS SESUAI STANDAR #DIV/0!
CNR SEMUA KASUS TUBERKULOSIS PER 100.000 PENDUDUK #DIV/0!
PERKIRAAN INSIDEN TUBERKULOSIS (DALAM ABSOLUT) BERDASARKAN MODELING TAHUN .............................. 0

CASE DETECTION RATE (%) #DIV/0!
CAKUPAN PENEMUAN KASUS TUBERKULOSIS ANAK (%) #DIV/0!
Sumber: ……..............................................……….. (sebutkan)

Keterangan:
Jumlah pasien adalah seluruh pasien Tuberkulosis yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk pasien yang ditemukan di RS, BBKPM/BPKPM/BP4, Lembaga Pemasyarakatan,
Rumah Tahanan, Dokter Praktek Mandiri, Klinik dll
Terduga tuberkulosis
Seseorang yang menunjukkan gejala batuk > 2 minggu disertai dengan panas badan.
:
Terduga tuberkulosis Terduga tuberkulosis yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dengan penegakan diagnosis tuberkulosis melalui pemeriksaan bakteriologis dan klinis, dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya
: atau di rujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut serta dilakukan pengobatan sesuai standar jika dinyatakan tuberkulosis (register TBC 06)
yang mendapatkan pelayanan

sesuai standar
a. Pasien tuberkulosis yang terkonfirmasi Bakteriologis, yaitu pasien tuberkulosis yang terbukti positif pada hasil pemeriksaan contoh uji biologinya (sputum dan jaringan) melalui pemeriksaan mikroskopis
langsung, Tes Cepat Molekuler (TCM) tuberkulosis, atau biakan.
Kasus tuberkulosis b. Pasien tuberkulosis terdiagnosis secara Klinis yaitu pasien yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis secara bakteriologis tetapi didiagnosis sebagai pasien tuberkulosis aktif oleh dokter, dan diputuskan
: untuk diberikan pengobatan tuberkulosis
Semua kasus tuberkulosis
Kasus tuberkulosis (berdasarkan definisi dan klasifikasi) yang ditemukan dan diobati
:
Kasus tuberkulosis anak
Kasus tuberkulosis pada anak usia 0-14 tahun
:
Angka notifikasi semua

: kasus tuberkulosis (Case Jumlah semua kasus tuberkulosis yang diobati dan dilaporkan di antara 100.000 penduduk yang ada di suatu wilayah tertentu
Notification Rate/CNR)
Cakupan pengobatan
:
semua kasus tuberkulosis
(Case Detection Rate/ CDR)
yang diobati
Jumlah semua kasus tuberkulosis yang diobati dan dilaporkan di antara perkiraan jumlah semua kasus tuberkulosis (insiden). Perkiraan jumlah semua kasus tuberkulosis dihitung dengan menggunakan
pemodelan mathematic.
Cakupan penemuan Jumlah seluruh kasus tuberkulosis anak yang ditemukan di antara perkiraan jumlah kasus tuberkulosis anak yang ada disuatu wilayah dalam periode tertentu. Perkiraan jumlah kasus tuberkulosis anak adalah
: 12% dari perkiraan jumlah semua kasus tuberkulosis (insiden) yang ada di masing-masing kabupaten/kota.
Misalnya di Kabupaten A, perkiraan jumlah semua kasus tuberkulosis (insiden) yang dihitung dengan pemodelan mathematic sebesar 1.500 kasus pada tahun 2018. Maka perkiraan jumlah kasus tuberkulosis
kasus tuberkulosis anak
anak adalah 12% x 1.500 = 180 kasus.
TABEL 52
ANGKA KESEMBUHAN DAN PENGOBATAN LENGKAP SERTA KEBERHASILAN PENGOBATAN TUBERKULOSIS MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
JUMLAH KASUS JUMLAH SEMUA KASUS

TUBERKULOSIS PARU TUBERKULOSIS ANGKA KESEMBUHAN (CURE RATE) TUBERKULOSIS ANGKA PENGOBATAN LENGKAP ANGKA KEBERHASILAN PENGOBATAN (SUCCESS JUMLAH
TERKONFIRMASI TERDAFTAR DAN DIOBATI*) PARU TERKONFIRMASI BAKTERIOLOGIS (COMPLETE RATE) SEMUA KASUS TUBERKULOSIS RATE/SR) SEMUA KASUS TUBERKULOSIS KEMATIAN
BAKTERIOLOGIS YANG SELAMA
NO PUSKESMAS DESA/KEL TERDAFTAR DAN DIOBATI*) PENGOBATAN
LAKI-LAKI + LAKI-LAKI + LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN TUBERKULOSIS
PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN
L P L+P L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Sumber: ……..............................................……….. (sebutkan)

Keterangan:
*) Kasus Tuberkulosis terdaftar dan diobati berdasarkan kohort yang sama dari kasus yang dinilai kesembuhan dan pengobatan lengkap
Jumlah pasien adalah seluruh pasien Tuberkulosis yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk pasien yang ditemukan di RS, BBKPM/BPKPM/BP4, Lembaga Pemasyarakatan,
Rumah Tahanan, Dokter Praktek Mandiri, Klinik dll
TABEL 53
PENEMUAN KASUS PNEUMONIA BALITA MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
BALITA BATUK ATAU KESUKARAN BERNAPAS REALISASI PENEMUAN PENDERITA PNEUMONIA PADA BALITA
PERSENTASE PERKIRAAN BATUK BUKAN PNEUMONIA

DIBERIKAN PNEUMONIA
NO PUKSESMAS DESA/KEL JUMLAH BALITA YANG PNEUMONIA PNEUMONIA JUMLAH
TATALAKSANA BERAT
JUMLAH KUNJUNGAN STANDAR (DIHITUNG DIBERIKAN BALITA %
NAPAS / LIHAT TDDK*) TATALAKSANA
STANDAR L P L P L P L+P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Prevalensi pneumonia pada balita (%)
Jumlah Puskesmas yang melakukan tatalaksana Standar minimal 60% 0
Persentase Puskesmas yang melakukan tatalaksana standar minimal 60% #DIV/0!

Keterangan:
TABEL 54
JUMLAH KASUS HIV MENURUT JENIS KELAMIN DAN KELOMPOK UMUR

TAHUN …………
HIV
NO KELOMPOK UMUR
PROPORSI KELOMPOK
L P L+P UMUR
1 2 3 4 5 6
1 ≤ 4 TAHUN 0 #DIV/0!
2 5 - 14 TAHUN 0 #DIV/0!
3 15 - 19 TAHUN 0 #DIV/0!
4 20 - 24 TAHUN 0 #DIV/0!
5 25 - 49 TAHUN 0 #DIV/0!
6 ≥ 50 TAHUN 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0
PROPORSI JENIS KELAMIN #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah estimasi orang dengan risiko terinfeksi HIV
Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan
pelayanan deteksi dini HIV sesuai standar #DIV/0!

Keterangan: Jumlah kasus adalah seluruh kasus baru yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS
TABEL 55
JUMLAH KASUS DAN KEMATIAN AKIBAT AIDS MENURUT JENIS KELAMIN DAN KELOMPOK UMUR
TAHUN …………
KASUS BARU AIDS KASUS KUMULATIF AIDS JUMLAH KEMATIAN AKIBAT AIDS
NO KELOMPOK UMUR PROPORSI PROPORSI
L P L+P KELOMPOK L P L+P KELOMPOK L P L+P
UMUR UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 < 1 TAHUN 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

2 1 - 4 TAHUN 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 5 - 14 TAHUN 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 15 - 19 TAHUN 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 20 - 29 TAHUN 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 30 - 39 TAHUN 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
7 40 - 49 TAHUN 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
8 50 - 59 TAHUN 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
9 ≥ 60 TAHUN 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
10 TIDAK DIKETAHUI 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROPORSI JENIS KELAMIN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan: Jumlah kasus adalah seluruh kasus baru ditemukan yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS
TABEL 56
KASUS DIARE YANG DILAYANI MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
DIARE
JUMLAH TARGET DILAYANI MENDAPAT ORALIT MENDAPAT ZINC
JUMLAH PENEMUAN
NO PUSKESMAS DESA/KEL SEMUA UMUR BALITA SEMUA UMUR BALITA BALITA
PENDUDUK
SEMUA
BALITA JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

ANGKA KESAKITAN DIARE PER 1.000 PENDUDUK 270 843

TABEL 57
KASUS BARU KUSTA MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

TAHUN …………
KASUS BARU
NO PUKESMAS DESA/KEL Pausi Basiler (PB)/ Kusta kering Multi Basiler (MB)/ Kusta Basah PB + MB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROPORSI JENIS KELAMIN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ANGKA PENEMUAN KASUS BARU (NCDR/NEW CASE DETECTION RATE) PER 100.000 PENDUDUK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TABEL 58
KASUS BARU KUSTA CACAT TINGKAT 0, CACAT TINGKAT 2, PENDERITA KUSTA ANAK<15 TAHUN,
MENURUT KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
KASUS BARU
PENDERITA
KUSTA
ANAK<15
PENDERITA KUSTA ANAK
NO PUSKESMAS DESA/KEL PENDERITA CACAT TINGKAT 0 CACAT TINGKAT 2 TAHUN
<15 TAHUN
KUSTA DENGAN
CACAT
TINGKAT 2
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

ANGKA CACAT TINGKAT 2 PER 1.000.000 PENDUDUK #DIV/0!

TABEL 59
JUMLAH KASUS TERDAFTAR DAN ANGKA PREVALENSI PENYAKIT KUSTA MENURUT TIPE/JENIS, JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
KASUS TERDAFTAR
NO PUSKESMAS DESA/KEL Pausi Basiler/Kusta kering Multi Basiler/Kusta Basah JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANGKA PREVALENSI PER 10.000 PENDUDUK #DIV/0!

TABEL 60
PENDERITA KUSTA SELESAI BEROBAT (RELEASE FROM TREATMENT/RFT) MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
KUSTA (PB) KUSTA (MB)

TAHUN ### TAHUN ###
NO PUSKESMAS DESA/KEL RFT PB RFT MB
PENDERITA PBa PENDERITA MBb
L P L+P L P L+P
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Keterangan :
a= Penderita kusta PB merupakan penderita pada kohort yang sama, yaitu diambil dari penderita baru yang masuk dalam kohort yang sama 1 tahun sebelumnya,
misalnya: untuk mencari RFT rate tahun 2018, maka dapat dihitung dari penderita baru tahun 2017 yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu
b= Penderita kusta MB merupakan penderita pada kohort yang sama, yaitu diambil dari penderita baru yang masuk dalam kohort yang sama 2 tahun sebelumnya,
misalnya: untuk mencari RFT rate tahun 2018, maka dapat dihitung dari penderita baru tahun 2016 yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu
TABEL 61
JUMLAH KASUS AFP (NON POLIO) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

TAHUN …………
JUMLAH PENDUDUK JUMLAH KASUS AFP

<15 TAHUN (NON POLIO)
1 2 3 4 5
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0
AFP RATE (NON POLIO) PER 100.000 PENDUDUK USIA < 15 TAHUN #DIV/0!

Keterangan: Jumlah kasus adalah seluruh kasus yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS
TABEL 62
JUMLAH KASUS PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I) MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
JUMLAH KASUS PD3I

DIFTERI TETANUS NEONATORUM HEPATITIS B
NO PUSKESMAS DESA/KEL PERTUSIS SUSPEK CAMPAK
JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS
MENINGGAL MENINGGAL
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CASE FATALITY RATE (%) #DIV/0! #DIV/0!
INSIDENS RATE SUSPEK CAMPAK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TABEL 63
KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) DI DESA/KELURAHAN YANG DITANGANI < 24 JAM

TAHUN …………
KLB DI DESA/KELURAHAN
NO PUKESMAS DESA/KEL
JUMLAH DITANGANI <24 JAM %
1 2 3 4 5 6
1 0 0 #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0!
Sumber: ………………….. (sebutkan)

TABEL 64
JUMLAH PENDERITA DAN KEMATIAN PADA KLB MENURUT JENIS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
TAHUN …………
YANG TERSERANG JUMLAH PENDUDUK

WAKTU KEJADIAN (TANGGAL) JUMLAH PENDERITA KELOMPOK UMUR PENDERITA JUMLAH KEMATIAN ATTACK RATE (%) CFR (%)
JENIS KEJADIAN TERANCAM
NO JUMLAH JUMLAH
LUAR BIASA
KEC DESA/KEL DIKETAHUI DITANGGU AKHIR L P L+P 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
-LANGI HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN THN THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Sumber: ………………… (sebutkan)

TABEL 65
KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

NO PUSKESMAS DESA/KEL JUMLAH KASUS MENINGGAL CFR (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ANGKA KESAKITAN DBD PER 100.000 PENDUDUK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TABEL 66
KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT MALARIA MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
MALARIA
KONFIRMASI LABORATORIUM POSITIF MENINGGAL CFR
NO PUSKESMAS DESA/KEL % KONFIRMASI %
RAPID PENGOBATA
SUSPEK MIKROSKOPI LABORATORIU PENGOBATA
DIAGNOSTIC TOTAL L P L+P N STANDAR L P L+P L P L+P
S M N STANDAR
TEST (RDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ANGKA KESAKITAN (ANNUAL PARASITE INCIDENCE) PER 1.000 PENDUDUK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Ket: Jumlah kasus adalah seluruh kasus yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS
TABEL 67
PENDERITA KRONIS FILARIASIS MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

TAHUN …………
PENDERITA KRONIS FILARIASIS
NO PUSKESMAS DESA/KEL KASUS KRONIS TAHUN KASUS KRONIS BARU JUMLAH SELURUH KASUS
KASUS KRONIS PINDAH KASUS KRONIS MENINGGAL
SEBELUMNYA DITEMUKAN KRONIS
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TABEL 68
PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH ESTIMASI PENDERITA HIPERTENSI
BERUSIA ≥ 15 TAHUN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
Pelayanan kesehatan sesuai

standar kepada seluruh
penderita hipertensi usia 15
tahun ke atas sebagai upaya
pencegahan sekunder di
wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun
meliputi:
Pelayanan Kesehatan :
Penderita Hipertensi 1) Pengukuran tekanan
darah dilakukan minimal
satu kali sebulan di fasilitas
pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan
perubahan gaya hidup
dan/atau kepatuhan
minum obat
Estimasi penderita hipertensi kabupaten/kota berdasarkan
prevalensi data Riskesdas terbaru
FORMULA
% Penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
TABEL 69
PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES MELITUS (DM) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
PENDERITA DM YANG MENDAPATKAN

JUMLAH PENDERITA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI STANDAR
DM
JUMLAH %
1 2 3 4 5 6
1 0 0 #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0!
Pelayanan kesehatan sesuai

standar kepada seluruh
penderita Diabetes Melitus
(DM) usia 15 tahun ke atas
sebagai upaya pencegahan
sekunder meliputi:
1) Pengukuran gula darah

dilakukan minimal satu kali
sebulan di fasilitas
Penderita DM yang : pelayanan kesehatan;
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 2) Edukasi perubahan gaya
hidup dan/atau nutrisi;
3) Melakukan rujukan jika
diperlukan
Keterangan:
Gula darah sewaktu (GDS)
lebih dari 200 mg/dl
ditambahkan pelayanan
terapi farmakologi
FORMULA
Persentase penyandang DM
yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai =
standar
TABEL 70
CAKUPAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA DAN KANKER PAYUDARA DENGAN PEMERIKSAAN KLINIS (SADANIS)
MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
PUSKESMAS PEMERIKSAAN LEHER

PEREMPUAN IVA POSITIF CURIGA KANKER TUMOR/BENJOLAN
MELAKSANAKAN RAHIM DAN PAYUDARA
NO PUSKESMAS DESA/KEL USIA 30-50
KEGIATAN DETEKSI DINI
TAHUN
IVA & SADANIS* JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Keterangan: IVA: Inspeksi Visual dengan Asam asetat
* diisi dengan checklist (V)
Puskesmas yang melakukan

pemeriksaan deteksi dini untuk payudara
Puskesmas :
dengan sadanis (pemeriksaan payudara
melaksanakan deteksi dini IVA dan
klinis) dan kanker leher rahim dengan
Sadanis
metode IVA pada perempuan usia 30-50
tahun
Perempuan usia subur berusia 30-50

Perempuan usia 30-50 tahun : tahun dan sudah melakukan kontak
seksual aktif/menikah.
Pemeriksaan dengan cara mengamati

dengan menggunakan spekulum, melihat
leher rahim yang telah dipulas dengan
asam asetat atau asam cuka (3-5%).
IVA : Pada lesi prakanker akan menampilkan
(Inspeksi Visual dengan Asam asetat) warna bercak putih yang disebut
acetowhite epithelium. Deteksi dini
yang dimaksud dapat dilakukan di
puskesmas dan jaringannya, di dalam
maupun di luar gedung.
Ditemukan bercak putih (lesi pra

IVA positif : kanker) dengan pemeriksaan aplikasi
asam asetat
Pertumbuhan massa seperti kembang kol
Curiga kanker : yang mudah berdarah atau luka
bernanah/ulcer.
Pemeriksaan payudara secara manual

oleh tenaga kesehatan terlatih. Deteksi
Sadanis : dini yang dimaksud dapat dilakukan di
puskesmas dan jaringannya, di dalam
maupun di luar gedung.
Benjolan tidak normal pada payudara

Tumor/benjolan : pada pemeriksaan klinis payudara oleh
petugas kesehatan terlatih
TABEL 71
PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
PELAYANAN KESEHATAN ODGJ BERAT

MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN
SASARAN ODGJ BERAT
JUMLAH %
1 2 3 4 5 6
1 0 0 #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0!
pelayanan kesehatan sesuai

standar kepada seluruh orang
dengan gangguan jiwa (ODGJ)
Pelayanan kesehatan : jiwa
berat (psikotik akut dan
pada orang dengan gangguan jiwa
skizofrenia) sebagai upaya
(ODGJ) berat
pencegahan sekunder, meliputi
pemeriksaan kesehatan jiwa dan
edukasi
Penetapan sasaran pada ODGJ berat ditetapkan oleh Kepala Daerah

dengan menggunakan data RISKESDAS terbaru yang di tetapkan
oleh Menteri Kesehatan
TABEL 72
PERSENTASE SARANA AIR MINUM YANG DILAKUKAN PENGAWASAN

TAHUN …………
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PEMERIKSAAN

JUMLAH
NO PUSKESMAS DESA/KEL SARANA AIR JUMLAH SARANA JUMLAH
JUMLAH
MINUM JUMLAH SARANA AIR
AIR MINUM DGN SARANA AIR
SARANA AIR % % % MINUM %
RESIKO RENDAH+ MINUM DIAMBIL
MINUM DI IKL MEMENUHI
SEDANG SAMPEL
SYARAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

TABEL 73
JUMLAH KK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
JAMBAN SEHAT SEMI JAMBAN SEHAT PERMANEN KELUARGA DENGAN

SHARING/KOMUNAL
PERMANEN (JSSP) (JSP) AKSES TERHADAP
NO PUSKESMAS DESA/KEL JUMLAH KK FASILITAS SANITASI YANG
JUMLAH JUMLAH JUMLAH LAYAK (JAMBAN SEHAT)
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KK KK KK
SARANA SARANA SARANA
PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

TABEL 75
PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
TTU YANG ADA TTU MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN JUMLAH RUMAH SAKIT TEMPAT IBADAH PASAR JUMLAH TOTAL
KESEHATAN SD/MI SMP/MTs SMA/MA PUSKESMAS
NO PUSKESMAS DESA/KEL TEMPAT TTU UMUM
RUMAH IBADAH PASAR YANG
SMP/ PUSKES ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
SD/MI SMA/MA SAKIT ADA % % % % % % % %
MTs MAS
UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Sumber: …………………….. (sebutkan)

TABEL 74
DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

TAHUN …………
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

JUMLAH DESA/ DESA MELAKSANAKAN DESA STOP BABS
NO PUSKESMAS DESA/KEL DESA STBM
KELURAHAN STBM (SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

* SBS (Stop Buang Air Besar Sembarangan)
TABEL 76
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN …………
TPM YANG ADA TPM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
MAKANAN MAKANAN
JAJANAN/ RUMAH MAKAN/ DEPOT AIR MINUM
RUMAH JASA BOGA JAJANAN/KANTIN/SENT
NO PUSKESMAS DESA/KEL DEPOT AIR KANTIN/ JUMLAH TPM RESTORAN (DAM)
RA MAKANAN JAJANAN
JASA BOGA MAKAN/REST
MINUM (DAM) SENTRA YANG ADA
ORAN
MAKANAN
JAJANAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Tabel 1
KASUS COVID-19 DI PUSKESMAS : MATANDAHI
No DESA/KEL Kasus Konfirmasi Sembuh Meninggal

1 KEL. BENDE 0 0 0
2 SAMBASULE 0 0 0
3 KAPOLANO 0 0 0
4 TONDOWATU 0 0 0
5 MATANDAHI 0 0 0
6 PONI-PONIKI 0 0 0
7 TOBIMEITA 0 0 0
8 SAMASUBUR 0 0 0
9 BANGGINA 0 0 0
PROVINSI SULTRA
Sumber :
1
ESMAS : MATANDAHI
Angka Kesembuhan (RR) Angka Kematian (CFR)

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Tabel 3
Kasus COVID-19 di PUSKESMAS MATANDAHI Berdasarkan Jenis Ke
0-1 tahun 2-5 tahun 6-18 tahun

No DESA/KEL
L P L P L P
1 KEL. BENDE 0 0 0 0 0 0
2 SAMBASULE 0 0 0 0 0 0
3 KAPOLANO 0 0 0 0 0 0
4 TONDOWATU 0 0 0 0 0 0
5 MATANDAHI 0 0 0 0 0 0
6 PONI-PONIKI 0 0 0 0 0 0
7 TOBIMEITA 0 0 0 0 0 0
8 SAMASUBUR 0 0 0 0 0 0
9 BANGGINA 0 0 0 0 0 0
PROVINSI SULTRA
Sumber :
Tabel 3
AHI Berdasarkan Jenis Kelamin dan Kelompok Umur Tahun 2020
19-30 tahun 31-45 tahun 46-59 tahun 60+ tahun TOTAL

L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TABEL 1
No Indikator
1 Kasus Konfirmasi
2 Sembuh
3 Meninggal
Angka Kesembuhan (RR)
4
Case Fatality Rate (CFR)
5
Definisi Operasional
Seseorang yang dinyatakan positif terinfeksi virus COVID-19 yang dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium RT-PCR.
Pasien konfirmasi tanpa gejala, gejala ringan, gejala sedang, dan gejala berat/kritis dinyatakan sembuh apabila telah memenu
selesai isolasi dan dikeluarkan surat pernyataan selesai pemantauan, berdasarkan penilaian dokter di fasyankes tempat dilaku
pemantauan atau oleh DPJP.
kasus konfirmasi/probable COVID-19 yang meninggal.
RR didefinisikan sebagai
proporsi kasus penyakit tertentu yang sembuh dalam waktu tertentu. Umumnya, RR disajikan sebagai persentase.
RR dihitung dengan membagi jumlah pasien COVID-19 yang
Sembuh dengan jumlah total pasien yang dikonfirmasi covid-19. Jumlah pasien COVID-19 yang sembuh disebut sebagai
pembilang(numerator) sedangkan total
jumlah pasien yang terinfeksi COVID-19 disebut sebagai
penyebut (denominator)
CFR didefinisikan sebagai

proporsi kasus penyakit tertentu yang mati dalam waktu tertentu. Umumnya, CFR disajikan sebagai persentase.
CFR dihitung dengan membagi jumlah pasien COVID-19 yang
meninggal dengan jumlah total pasien yang dikonfirmasi covid-19. Jumlah pasien COVID-19
yang meninggal disebut sebagai pembilang(numerator) sedangkan total
jumlah pasien yang terinfeksi COVID-19 disebut sebagai
penyebut (denominator)
LAPORAN COVID-19 PROVINSI SULAW
PUSKESMAS : MATANDAH
TAHUN 2020
PROBABLE
NO DESA/KEL TOTAL PORABLE

(SUSPEK TANPA
TOTAL SUSPEK MENINGGAL
HASIL PEM LAB-
PCR
1 KEL. BENDE 0 2 0
2 SAMBASULE 6 2 0
3 KAPOLANO 1 0 0
4 TONDOWATU 9 3 1
5 MATANDAHI 0 0 0
6 PONI-PONIKI 0 2 0
7 TOBIMEITA 0 0 0
8 SAMASUBUR 0 0 0
9 BANGGINA 0 2 0
TOTAL 16 11 1
N COVID-19 PROVINSI SULAWESI TENGGARA
PUSKESMAS : MATANDAHI
TAHUN 2020
JUMLAH KASUS POSITIF COVID-19 JUMLAH KONTAK ERAT
DISCARDED
SEMBUH/ MASIH
(KONTAK ERAT
TOTAL SELESAI MENINGGAL DIRAWAT/ TOTAL
SELESAI
ISOLASI DIISOLASI
DIPANTAU)
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
KONTAK ERAT
MASIH
DIISOLASI
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Lampiran Tabel Profil Puskesmas 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Tabel Profil Puskesmas 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RESUME PROFIL KESEHATAN

II.2 Akses dan Mutu Pelayanan Kesehatan

II.3 Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)

III SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

V.2 Kesehatan Anak

V.3 Kesehatan Usia Produktif dan Usia Lanjut

VI.2 Pengendalian Penyakit yang Dapat Dicegah dengan

VI.3 Pengendalian Penyakit Tular Vektor dan Zoonotik

VI.4 Pengendalian Penyakit Tidak Menular

LUAS WILAYAH, JUMLAH DESA/KELURAHAN, JUMLAH PENDUDUK, JUMLAH RUMAH TANGGA,

LUAS JUMLAH PENDUDUK JUMLAH RATA-RATA KEPADATAN

Sumber: - Kantor Statistik Kabupaten/Kota

Jumlah penduduk di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu

Kepadatan Jumlah penduduk di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu

JUMLAH PENDUDUK MENURUT JENIS KELAMIN DAN KELOMPOK UMUR

Sumber: - Kantor Statistik Kabupaten/kota

PENDUDUK BERUMUR 15 TAHUN KE ATAS YANG MELEK HURUF

1 PENDUDUK BERUMUR 15 TAHUN KE ATAS 0 0 0

3 PERSENTASE PENDIDIKAN TERTINGGI YANG DITAMATKAN:

a. TIDAK MEMILIKI IJAZAH SD 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Sumber: …………… (sebutkan)

JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN MENURUT KEPEMILIKAN

Sumber: ……................ (sebutkan)

JUMLAH KUNJUNGAN KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA

Sumber: ……………… (sebutkan)

PERSENTASE PUSKESMAS DENGAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN ESENSIAL

KETERSEDIAAN OBAT & VAKSIN

JUMLAH PUSKESMAS YANG MEMILIKI 80% OBAT DAN VAKSIN ESENSIAL 0

Sumber: …………….. (sebutkan)

JUMLAH POSYANDU DAN POSBINDU PTM* MENURUT DESA DAN KELURAHAN

STRATA POSYANDU JUMLAH

JUMLAH (KAB/KOTA) 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

Sumber: ……………………. (sebutkan)

JUMLAH TENAGA MEDIS DI FASILITAS KESEHATAN

Sumber: ……………… (sebutkan)

Keterangan : a) Jumlah termasuk S3;

JUMLAH TENAGA KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN DI FASILITAS KESEHATAN

Sumber: ……………… (sebutkan)

KESEHATAN MASYARAKAT KESEHATAN LINGKUNGAN

Sumber: ……………… (sebutkan)

AHLI LABORATORIUM TENAGA TEKNIK

Sumber: ……………… (sebutkan)

JUMLAH TENAGA KEFARMASIAN DI FASILITAS KESEHATAN

Sumber: ……………… (sebutkan)

JUMLAH TENAGA PENUNJANG/PENDUKUNG KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN

TENAGA PENUNJANG/PENDUKUNG KESEHATAN

TENAGA DUKUNGAN TOTAL

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

Sumber: ……………… (sebutkan)

CAKUPAN JAMINAN KESEHATAN PENDUDUK MENURUT JENIS JAMINAN

PESERTA JAMINAN KESEHATAN

PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)

1 PBI APBN #DIV/0!

2 PBI APBD #DIV/0!

SUB JUMLAH PBI 0 #DIV/0!

1 Pekerja Penerima Upah (PPU) #DIV/0!

2 Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)/mandiri #DIV/0!

3 Bukan Pekerja (BP) #DIV/0!

SUB JUMLAH NON PBI 0 #DIV/0!

JUMLAH PUSKESMAS 0 #DIV/0!

Sumber: ……………….. (sebutkan)

JUMLAH (KAB/KOTA) - - #DIV/0!

Sumber: ……................ (sebutkan)