Form I : Informasi Rumah Tangga

1 Nama Responden Ny. H Kode Penginputan Data

2 Tanggal/bulan/tahun 04/02/2022
3 No.ID KK 3326161910060009
4 Rata2 penghasilan keluarga/bulan 1) < Rp.200.000 2) 200.000-300.000 3) 300.000-500.000 4) > 500.000
I. Identitas Keluarga
Nama Hub. Umur Jenis Berat Tinggi Pendidi Pekerjaan Asuransi Imunisasi ASI Penggun Pemeriksa Gejala Tempat Kesehatan
Anggota dg KK (thn), Kelam Badan Badan kan Kesehatan (10) eksklusif aan alat an Penyakit yg Pemeriksaa Keluarga
RT (2) Balita in kg cm (8) (9) (11) kontrase Kehamila diderita 6 bln n Kesehatan (16)
NO
(1) (bulan) L/P (5) (6) (7) psi n terakhir setahun
(3) (4) (12) (13) (14) terakhir
(15)
1. Tn. Y 1 7 L 49 167 6 2 1 3

2. Ny. H 2 6 P 47 151 6 10 1 5 3

3. An. R 3 4 L 42 147 6 11 1 3

4. An. E 3 4 P 32 122 6 11 1 3

5. An. N 3 4 L 21 118 5 11 1 3

6.

7.

8.

9.

11.

1
12.

Ket: Kolom (2) Ket. Kolom (3) Ket: Kolom Ket: Kolom (8) Ket: Kolom (9) Ket: Kolom (10) Ket: Kolom (11)
1. Kepala 1. 0- 4 tahun (7) 1. Peg.Negeri 1. KIS/Jamkesmas  Untuk balita (usia < 6 Untuk yang memiliki balita, ditanyakan
Rumah 2. 5 – 11 tahun 1. Tidak 2. Peg.Swasta 2. Askes tahun), diisi dg imunisasi apakah memperoleh ASI eksklusif :
Tangga pernah 3. Petani 3. BPJS yang sudah didapatkan : 1. Ya
3. 12 – 16 tahun
sekolah 1. BCG
2. Istri/Suami 4. 17 – 25 tahun 4. TNI/Polri 4. Lainnya, sebutkan 2. Tidak
2. Belum 2. DPT 1
3. Anak 5. 26 – 35 tahun 5. Pedagang/penjual ……
Sekola 3. DPT 2
4. Menantu 6. 36 – 45 tahun 6. Pengusaha Ket. Kolom (12)
h 4. DPT 3
5. Cucu 7. 46 – 55 tahun 7. Tukang kayu Metode kontrasepsi yang digunakan :
3. Tidak 5. Polio 1
6. Orang 8. 56 – 65 tahun 8. Sopir 1. IUD
tamat 6. Polio 2
tua/mertua 9. > 65 tahun 9. Nelayan 2. Kondom
SD/MI 7. Polio 3
7. Famili 10. Ibu Rumah Tangga 3. Suntikan
4. SD/MI 8. Polio 4
8. Pembantu 11. Tidak bekerja 4. Pil
5. SMP/ 9. Campak
Rumah 12. Lainnya, sebutkan …….. 5. Implant
Mts 10. Hepatitis
Tangga 6. Tubektomi/vasektomi
6. SMA/  Untuk ibu hamil,
9. Lainnya 7. KB alami
MA ditanyakan apakah sudah
8. Lainnya, sebutkan …….
7. Diplom mendapatkan imunisasi TT
a/S1 atau belum
8. S2/S3
Ket: Kolom (13) Ket: Kolom (15) Ket. Kolom (16)
Jika dalam Dimana anggota Disi setelah dilakukan
keluarga ada ibu keluarga melakukan pengkajian kesehatan jiwa :
hamil, maka pemeriksaan kesehatan 1. Resiko
2. Gangguan
ditanyakan setahun terakhir :
3. Sehat
berapa kali 1. Puskesmas
melakukan 2. RS
pemeriksaan 3. Balai pengobatan
kehamilan. 4. Dokter praktek
5. Posyandu
6. Dukun
7. Lainnya, sebutkan
…..

2
 II. Informasi Rumah Sehat (Observasi & Wawancara)
1. Ledeng (PAM) 4. Pompa tangan/mesin
2. Sumur tembok 5. Mata air
1 Sumber air bersih rumah tangga ini 3. Sumur tidak tembok 6. Lainnya,
sebutkan…….
1.Berbau 4.Tidak berbau
2 Kondisi fisik air minum (jawaban bisa lebih dari1) 2.Berasa 5.Tidak berasa
3.Keruh 6.Jernih
Jarak sumber air minum (sumur/mata air) dari
3 …4……meter
septink tank
1. Ya
4 Apakah anda memasak air untuk diminum 2. Tidak
Alasannya , Karena Air Galon
1. Tertutup
5 Tempat penampungan air
2. Terbuka
1. 1 minggu
6 Frekuensi membersihkan tempat penampungan air 2. 2 minggu
3. 3 minggu
1. Leher angsa
2. Cemplung
7 Jenis jamban yang dimiliki
3. Tidak ada
4. Lainnya, sebutkan………………
1. Penampungan/peresapan 4. Dialirkan ke
Dimana keluarga anda membuang limbah 2. Dialirkan ke got sungai/pantai
8
(mandi/cuci) keluarga? 3. Dialirkan ke sawah/ 5. Lainnya,
kebun sebutkan……….
1. Di tempat sampah 4. Di selokan
Dimana paling sering bapak/ibu membuang sampah 2. Ditimbun dalam tanah 5. Di sungai
9
(pengolahan sampah)
3. Dibakar 6. Sembarang tempat
1. Ya
10 Apakah di rumah ada ventilasi?
2. Tidak
1. Ya
11 Apakah keadaan dalam rumah bersih
2. Tidak
Apakah ada jentik nyamuk pada penampungan air Y
12
tersebut?
1. Lalat
Vektor yang banyak disekitar rumah dan 2. Burung
13
membahayakan kesehatan 3. Nyamuk
4. Kecoa
III. Penggunaan Alat Pelindung Diri (Wawancara)
Apakah menggunakan alat pelindung saat 1. Ya
14 melakukan penyemprotan tanaman dengan 2. Tidak
menggunakan pestisida? Alasannya …………
IV. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial (Wawancara)
Apakah keluarga sudah/ sering mendapatkan 1. Ya, sumber informasinya dari : Puskesmas
15
informasi kesehatan 2. Tidak
Bagaimana tanggapan keluarga terhadap petugas 1. Baik
16
kesehatan 2. Kurang baik
1. Ya < 1 bulan sekali
2. Ya > 1 bulan sekali
Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas 3. Ya jika dipanggil
17
kesehatan PKM 4. Tidak pernah

3
4
 Form : Informasi Posyandu
Responden : Kader Posyandu
I. Identitas Posyandu

1 Nama Responden Ny. N

2 Nama Posyandu Posyandu Antang

3 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa/ 002/ 004

4 Kecamatan Manggala

1. Pratama

Apa kategori Posyandu ini 2. Madya

5
3. Purnama

4. Mandiri

6 Jumlah kader aktif 10 Orang

Berapa jumlah balita yang berada dalam wilayah ini ?(lihat

7 30 balita
buku daftar Balita

Berapa jumlah balita yang mendapatkan kartu menuju

8 15 balita
sehat (KMS)?

Berapa jumlah balita yang datang menimbang berat badan

9 pada jadwal penimbangan yang terakhir? (Lihat buku 35 balita

posyandu)

Berapa jumlah balita yang naik berat badannya pada

10 27 balita
jadwal penimbangan yang terakhir? (lihat buku posyandu)

Pada penimbangan yang terakhir, berapa jumlah balita

11 15 balita
yang tergolong Bawah Garis Merah (BGM)?

5
 Form : Informasi Umum Keadaan Kelurahan/Desa
Responden : Lurah /Desa atau Sekretaris Lurah/Desa

I. Identitas Desa/Kelurahan
1 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa / 002 / 001
2 Kecamatan Manggala
3 Nama Responden Nn. N
II. Peran Serta Organisasi Masyarakat (ormas) Bidang Kesehatan
Buat list organisasi kemasyarakatan yang ada di wilayah desa ini: Apakah ormas tersebut aktif dibidang kesehatan?
1. 1. ya 2. tidak
4 2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
4. 1. ya 2. Tidak
III. Aktifitas Seksi Kesehatan Lembaga Perwakilan Desa/Kelurahan (LPD)

5 Ada berapa orang yang termasuk seksi Kesehatan 6 org

membatu orang yg sakit,memberi obat pada yg

6 Apa tujuan tugas utama seksi ini membutuh kan,

Posyandu
Apa saja kegiatan yang dilakukan dalam satu tahun terakhir?
7
(buat list kegiatan yang dilakukan dan frekuensinya )
1. Aktif
Apakah dalam menjalankan fungsinya seksi ini dapat digolongkan dalam
8 2. Kurang Aktif
kategori
3. Tidak Aktif
IV. Pendanaan Kesehatan
9 Berapa banyak biaya/anggaran pembangunan desa ini Rp 100.000.000.00
10 Berapa banyak yang dianggarkan untuk bidang kesehatan? Rp50.000.000.00
V. Program pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
Apakah pernah dilakukan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dalam 1. Ya
11
setahun ini? 2. Tidak
12 Berapa kali dilaksanakan dan dimana dilaksanakan? 2 kali, di Posyandu
VI. Program Anti Tembakau, Alkohol & Madat
Apakah pernah dilakukan sosialisasi dalam Program anti tembakau, 1. Ya, …………….kali
13
madat, alkohol setahun ini, berapa kali? 2. Tidak
1. Ya, …………….kali
Apakah pernah dilakukan sosialisasi penggunaan bahan tambahan pada
2. Tidak
14 makanan & minuman serta bahaya penggunaan obat/narkoba, berapa kali
?

VII. Program Bebas Rokok

Buat list kantor pemerintah/swasta yang ada di wilayah desa ini: Apakah kantor tersebut bebas rokok
1.
2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
15
4. 1. ya 2. tidak
5. 1. ya 2. tidak
6. 1. ya 2. tidak
1. ya 2. Tidak
VIII. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
1. Ya
16 Apakah ada pos UKK?
2. Tidak ada
IX. Indikator Pengembangan Desa Siaga

6
 INDIKATOR MASUKAN (INPUT):
A. FORUM MASYARAKAT DESA 1. ada 2. Tidak
B. POSKESDES & SARANANYA 1. ada 2. Tidak
C. TENAGA KESEHATAN
- Bidan/Perawat 1. ada 2. Tidak
- Sanitarian 1. ada 2. Tidak
- Tenaga Gizi 1. ada 2. Tidak

17 D. KADER KESEHATAN 1. ada 2. Tidak

E. UKBM LAIN
- Posyandu 1. ada 2. Tidak
- Pos Obat Desa 1. ada 2. Tidak
- Polindes 1. ada 2. Tidak
- Pos UKK 1. ada 2. Tidak
- …………………(Sebutkan) ………………………

INDIKATOR PROSES (PROCESS):

1. FREKUENSI PERTEMUAN FORUM MASYARAKAT DESA 1 kali /Bulan
2. BERFUNGSI/TIDAKNYA POSKESDES
3. BERFUNGSI/TIDAKNYA UKBM YG ADA 1. Ya 2. Tidak
4. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM KESIAPSIAGAAN 1. Ya 2. Tidak
5. PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN & BENCANA 1. Ya 2. Tidak
18
6. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM SURVEILANS (PENGAMATAN & 1. Ya 2. Tidak
PELAPORAN)
7. ADA/TIDAKNYA KUNJUNGAN RUMAH UTK KADARZI 1. Ya 2. Tidak
8. PHBS (OLEH NAKES &/KADER)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
INDIKATOR DAMPAK (OUTCOME):
1. JML YG MENDERITA SAKIT (KESAKITAN KASAR) …3……
2. JML YG MENDERITA GANGGUAN JIWA …1…
19 3. JML IBU MELAHIRKAN YG MENINGGAL DUNIA …1………
4. JML BAYI & BALITA YG MENINGGAL DUNIA …2……
5. JML BALITA DENGAN GIZI BURUK ……2……………

Catatan : Indikator Proses dan Dampak hanya diisi (berlaku) pada desa yang telah mempunyai POSKESDES

7
 Form I : Informasi Rumah Tangga

1 Nama Responden Ny.n Kode Penginputan Data

2 Tanggal/bulan/tahun 03/02/2022
3 No.ID KK 3326161912050054
4 Rata2 penghasilan keluarga/bulan 1) < Rp.200.000 2) 200.000-300.000 3) 300.000-500.000 4) > 500.000
I. Identitas Keluarga
Nama Hub. Umur Jenis Berat Tinggi Pendidi Pekerjaan Asuransi Imunisasi ASI Penggun Pemeriksa Gejala Tempat Kesehatan
Anggota dg KK (thn), Kelam Badan Badan kan Kesehatan (10) eksklusif aan alat an Penyakit yg Pemeriksaa Keluarga
RT (2) Balita in kg cm (8) (9) (11) kontrase Kehamila diderita 6 bln n Kesehatan (16)
NO
(1) (bulan) L/P (5) (6) (7) psi n terakhir setahun
(3) (4) (12) (13) (14) terakhir
(15)
1. Tn. Y 1 52 L 71 167 7 3 Umum 3

2. Ny. N 2 45 P 62 152 6 10 Umum 4 3

3. An. F 3 19 P 44 154 6 11 3 2 3

4. An. N 3 17 P 49 155 5 11 Umum 3

5. An. B 3 12 L 35 119 5 11 Umum 3

6.

7.

8.

9.

11.

8
12.

Ket: Kolom (2) Ket. Kolom (3) Ket: Kolom Ket: Kolom (8) Ket: Kolom (9) Ket: Kolom (10) Ket: Kolom (11)
10. Kepala 10. 0- 4 tahun (7) 13. Peg.Negeri 5. KIS/Jamkesmas  Untuk balita (usia < 6 Untuk yang memiliki balita, ditanyakan
Rumah 11. 5 – 11 tahun 9. Tidak 14. Peg.Swasta 6. Askes tahun), diisi dg imunisasi apakah memperoleh ASI eksklusif :
Tangga pernah 15. Petani 7. BPJS yang sudah didapatkan : 1. Ya
12. 12 – 16 tahun
sekolah 11. BCG
11. Istri/Suami 13. 17 – 25 tahun 16. TNI/Polri 8. Lainnya, sebutkan 2. Tidak
10. Belum 12. DPT 1
12. Anak 14. 26 – 35 tahun 17. Pedagang/penjual ……
Sekola 13. DPT 2
13. Menantu 15. 36 – 45 tahun 18. Pengusaha Ket. Kolom (12)
h 14. DPT 3
14. Cucu 16. 46 – 55 tahun 19. Tukang kayu Metode kontrasepsi yang digunakan :
11. Tidak 15. Polio 1
15. Orang 17. 56 – 65 tahun 20. Sopir 9. IUD
tamat 16. Polio 2
tua/mertua 18. > 65 tahun 21. Nelayan 10. Kondom
SD/MI 17. Polio 3
16. Famili 22. Ibu Rumah Tangga 11. Suntikan
12. SD/MI 18. Polio 4
17. Pembantu 23. Tidak bekerja 12. Pil
13. SMP/ 19. Campak
Rumah 24. Lainnya, sebutkan …….. 13. Implant
Mts 20. Hepatitis
Tangga 14. Tubektomi/vasektomi
14. SMA/  Untuk ibu hamil,
18. Lainnya 15. KB alami
MA ditanyakan apakah sudah
16. Lainnya, sebutkan …….
15. Diplom mendapatkan imunisasi TT
a/S1 atau belum
16. S2/S3
Ket: Kolom (13) Ket: Kolom (15) Ket. Kolom (16)
Jika dalam Dimana anggota Disi setelah dilakukan
keluarga ada ibu keluarga melakukan pengkajian kesehatan jiwa :
hamil, maka pemeriksaan kesehatan 4. Resiko
5. Gangguan
ditanyakan setahun terakhir :
6. Sehat
berapa kali 8. Puskesmas
melakukan 9. RS
pemeriksaan 10. Balai pengobatan
kehamilan. 11. Dokter praktek
12. Posyandu
13. Dukun
14. Lainnya, sebutkan
…..

9
 II. Informasi Rumah Sehat (Observasi & Wawancara)
7. Ledeng (PAM) 10. Pompa tangan/mesin
8. Sumur tembok 11. Mata air
1 Sumber air bersih rumah tangga ini 9. Sumur tidak tembok 12. Lainnya,
sebutkan…….
7.Berbau 10. Tidak berbau
2 Kondisi fisik air minum (jawaban bisa lebih dari1) 8.Berasa 11. Tidak berasa
9.Keruh 12. Jernih
Jarak sumber air minum (sumur/mata air) dari
3 ……3…meter
septink tank
3. Ya
4 Apakah anda memasak air untuk diminum 4. Tidak
Alasannya ……………..
3. Tertutup
5 Tempat penampungan air
4. Terbuka
4. 1 minggu
6 Frekuensi membersihkan tempat penampungan air 5. 2 minggu
6. 3 minggu
5. Leher angsa
6. Cemplung
7 Jenis jamban yang dimiliki
7. Tidak ada
8. Lainnya, sebutkan………………
6. Penampungan/peresapan 9. Dialirkan ke
Dimana keluarga anda membuang limbah 7. Dialirkan ke got sungai/pantai
8
(mandi/cuci) keluarga? 8. Dialirkan ke sawah/ 10. Lainnya,
kebun sebutkan……….
7. Di tempat sampah 10. Di selokan
Dimana paling sering bapak/ibu membuang sampah 8. Ditimbun dalam tanah 11. Di sungai
9
(pengolahan sampah)
9. Dibakar 12. Sembarang tempat
3. Ya
10 Apakah di rumah ada ventilasi?
4. Tidak
3. Ya
11 Apakah keadaan dalam rumah bersih
4. Tidak
Apakah ada jentik nyamuk pada penampungan air 1. Ya
12
tersebut? 2. Tidak
5. Lalat
Vektor yang banyak disekitar rumah dan 6. Burung
13
membahayakan kesehatan 7. Nyamuk
8. Kecoa
III. Penggunaan Alat Pelindung Diri (Wawancara)
Apakah menggunakan alat pelindung saat 3. Ya
14 melakukan penyemprotan tanaman dengan 4. Tidak
menggunakan pestisida? Alasannya …………
IV. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial (Wawancara)
Apakah keluarga sudah/ sering mendapatkan 3. Ya, sumber informasinya dari : Posyandu…..
15
informasi kesehatan 4. Tidak
Bagaimana tanggapan keluarga terhadap petugas 3. Baik
16
kesehatan 4. Kurang baik
5. Ya < 1 bulan sekali
6. Ya > 1 bulan sekali
Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas 7. Ya jika dipanggil
17
kesehatan PKM 8. Tidak pernah

10
11
 Form : Informasi Posyandu
Responden : Kader Posyandu
I. Identitas Posyandu

1 Nama Responden .....Ny. n

2 Nama Posyandu Posyandu Antang

3 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan .....Bitowa..... / ..002. / ..001.

4 Kecamatan …Manggala…..

5. Pratama

Apa kategori Posyandu ini 6. Madya

5
7. Purnama

8. Mandiri

6 Jumlah kader aktif 11 Orang

Berapa jumlah balita yang berada dalam wilayah ini ?(lihat

7 27… balita
buku daftar Balita)

Berapa jumlah balita yang mendapatkan kartu menuju

8 17 … balita
sehat (KMS)?

Berapa jumlah balita yang datang menimbang berat badan

9 pada jadwal penimbangan yang terakhir? (Lihat buku 27… balita

posyandu)

Berapa jumlah balita yang naik berat badannya pada

10 19… balita
jadwal penimbangan yang terakhir? (lihat buku posyandu)

Pada penimbangan yang terakhir, berapa jumlah balita

11 5… balita
yang tergolong Bawah Garis Merah (BGM)?

12
 Form : Informasi Umum Keadaan Kelurahan/Desa
Responden : Lurah /Desa atau Sekretaris Lurah/Desa

I. Identitas Desa/Kelurahan
1 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan ...BITOWA... / ...002.... / ...001..
2 Kecamatan …MANGGALA………..
3 Nama Responden Ny.n
II. Peran Serta Organisasi Masyarakat (ormas) Bidang Kesehatan
Buat list organisasi kemasyarakatan yang ada di wilayah desa ini: Apakah ormas tersebut aktif dibidang kesehatan?
1. 1. ya 2. tidak
4 2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
4. 1. ya 2. Tidak
III. Aktifitas Seksi Kesehatan Lembaga Perwakilan Desa/Kelurahan (LPD)

5 Ada berapa orang yang termasuk seksi Kesehatan ..5.org

Membantu dan Menolong Masyarakat.

6 Apa tujuan tugas utama seksi ini
Apa saja kegiatan yang dilakukan dalam satu tahun terakhir?
7 Posyandu
(buat list kegiatan yang dilakukan dan frekuensinya )
4. Aktif
Apakah dalam menjalankan fungsinya seksi ini dapat digolongkan dalam
8 5. Kurang Aktif
kategori
6. Tidak Aktif
IV. Pendanaan Kesehatan
9 Berapa banyak biaya/anggaran pembangunan desa ini Rp. 100.000.000.
10 Berapa banyak yang dianggarkan untuk bidang kesehatan? Rp. 40.000.000
V. Program pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
Apakah pernah dilakukan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dalam 3. Ya
11
setahun ini? 4. Tidak
12 Berapa kali dilaksanakan dan dimana dilaksanakan? …… kali, di …………………….
VI. Program Anti Tembakau, Alkohol & Madat
Apakah pernah dilakukan sosialisasi dalam Program anti tembakau, 3. Ya, …………….kali
13
madat, alkohol setahun ini, berapa kali? 4. Tidak
3. Ya, …………….kali
Apakah pernah dilakukan sosialisasi penggunaan bahan tambahan pada
4. Tidak
14 makanan & minuman serta bahaya penggunaan obat/narkoba, berapa kali
?

VII. Program Bebas Rokok

Buat list kantor pemerintah/swasta yang ada di wilayah desa ini: Apakah kantor tersebut bebas rokok
1.
2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
15
4. 1. ya 2. tidak
5. 1. ya 2. tidak
6. 1. ya 2. tidak
1. ya 2. Tidak
VIII. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
3. Ya
16 Apakah ada pos UKK?
4. Tidak ada
IX. Indikator Pengembangan Desa Siaga

13
 INDIKATOR MASUKAN (INPUT):
F. FORUM MASYARAKAT DESA 1. ada 2. Tidak
G. POSKESDES & SARANANYA 1. ada 2. Tidak
H. TENAGA KESEHATAN
- Bidan/Perawat 1. ada 2. Tidak
- Sanitarian 1. ada 2. Tidak
- Tenaga Gizi 1. ada 2. Tidak

17 I. KADER KESEHATAN 1. ada 2. Tidak

J. UKBM LAIN
- Posyandu 1. ada 2. Tidak
- Pos Obat Desa 1. ada 2. Tidak
- Polindes 1. ada 2. Tidak
- Pos UKK 1. ada 2. Tidak
- …………………(Sebutkan) ………………………

INDIKATOR PROSES (PROCESS):

9. FREKUENSI PERTEMUAN FORUM MASYARAKAT DESA 2….kali /Bulan
10. BERFUNGSI/TIDAKNYA POSKESDES
11. BERFUNGSI/TIDAKNYA UKBM YG ADA 1. Ya 2. Tidak
12. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM KESIAPSIAGAAN 1. Ya 2. Tidak
13. PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN & BENCANA 1. Ya 2. Tidak
18
14. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM SURVEILANS (PENGAMATAN & 1. Ya 2. Tidak
PELAPORAN)
15. ADA/TIDAKNYA KUNJUNGAN RUMAH UTK KADARZI 1. Ya 2. Tidak
16. PHBS (OLEH NAKES &/KADER)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
INDIKATOR DAMPAK (OUTCOME):
1. JML YG MENDERITA SAKIT (KESAKITAN KASAR) …5
2. JML YG MENDERITA GANGGUAN JIWA …2
19 3. JML IBU MELAHIRKAN YG MENINGGAL DUNIA …2
4. JML BAYI & BALITA YG MENINGGAL DUNIA ...4
5. JML BALITA DENGAN GIZI BURUK ...1

Catatan : Indikator Proses dan Dampak hanya diisi (berlaku) pada desa yang telah mempunyai POSKESDES

14
 Form I : Informasi Rumah Tangga

1 Nama Responden Tn. A Kode Penginputan Data

2 Tanggal/bulan/tahun 03/02/2022
3 No.ID KK 332616191
0060009
4 Rata2 penghasilan keluarga/bulan 1) < Rp.200.000 2) 200.000-300.000 3) 300.000-500.000 4) > 500.000
I. Identitas Keluarga
Nama Hub. Umur Jenis Berat Tinggi Pendidi Pekerjaan Asuransi Imunisasi ASI Penggun Pemeriksa Gejala Tempat Kesehatan
Anggota dg KK (thn), Kelam Badan Badan kan Kesehatan (10) eksklusif aan alat an Penyakit yg Pemeriksaa Keluarga
RT (2) Balita in kg cm (8) (9) (11) kontrase Kehamila diderita 6 bln n Kesehatan (16)
NO
(1) (bulan) L/P (5) (6) (7) psi n terakhir setahun
(3) (4) (12) (13) (14) terakhir
(15)
1. Tn. A 1 4 L 52 168 7 1 1 3

2. Ny. F 2 4 P 44 154 6 10 3 3 2 3

3. An.N 3 2 P 21 116 2 11 1 3

4. An. R 3 2 P 23 122 2 11 1 3

5. An. F 3 1 P 11 9,2 2 11 3 1 2 3

6.

7.

8.

9.

15
11.

12.

Ket: Kolom (2) Ket. Kolom (3) Ket: Kolom Ket: Kolom (8) Ket: Kolom (9) Ket: Kolom (10) Ket: Kolom (11)
19. Kepala 19. 0- 4 tahun (7) 25. Peg.Negeri 9. KIS/Jamkesmas  Untuk balita (usia < 6 Untuk yang memiliki balita, ditanyakan
Rumah 20. 5 – 11 tahun 17. Tidak 26. Peg.Swasta 10. Askes tahun), diisi dg imunisasi apakah memperoleh ASI eksklusif :
Tangga pernah 27. Petani 11. BPJS yang sudah didapatkan : 1. Ya
21. 12 – 16 tahun
sekolah 21. BCG
20. Istri/Suami 22. 17 – 25 tahun 28. TNI/Polri 12. Lainnya, sebutkan 2. Tidak
18. Belum 22. DPT 1
21. Anak 23. 26 – 35 tahun 29. Pedagang/penjual ……
Sekola 23. DPT 2
22. Menantu 24. 36 – 45 tahun 30. Pengusaha Ket. Kolom (12)
h 24. DPT 3
23. Cucu 25. 46 – 55 tahun 31. Tukang kayu Metode kontrasepsi yang digunakan :
19. Tidak 25. Polio 1
24. Orang 26. 56 – 65 tahun 32. Sopir 17. IUD
tamat 26. Polio 2
tua/mertua 27. > 65 tahun 33. Nelayan 18. Kondom
SD/MI 27. Polio 3
25. Famili 34. Ibu Rumah Tangga 19. Suntikan
20. SD/MI 28. Polio 4
26. Pembantu 35. Tidak bekerja 20. Pil
21. SMP/ 29. Campak
Rumah 36. Lainnya, sebutkan …….. 21. Implant
Mts 30. Hepatitis
Tangga 22. Tubektomi/vasektomi
22. SMA/  Untuk ibu hamil,
27. Lainnya 23. KB alami
MA ditanyakan apakah sudah
24. Lainnya, sebutkan …….
23. Diplom mendapatkan imunisasi TT
a/S1 atau belum
24. S2/S3
Ket: Kolom (13) Ket: Kolom (15) Ket. Kolom (16)
Jika dalam Dimana anggota Disi setelah dilakukan
keluarga ada ibu keluarga melakukan pengkajian kesehatan jiwa :
hamil, maka pemeriksaan kesehatan 7. Resiko
8. Gangguan
ditanyakan setahun terakhir :
9. Sehat
berapa kali 15. Puskesmas
melakukan 16. RS
pemeriksaan 17. Balai pengobatan
kehamilan. 18. Dokter praktek
19. Posyandu
20. Dukun
21. Lainnya, sebutkan
…..

16
 II. Informasi Rumah Sehat (Observasi & Wawancara)
13. Ledeng (PAM) 16. Pompa tangan/mesin
14. Sumur tembok 17. Mata air
1 Sumber air bersih rumah tangga ini 15. Sumur tidak tembok 18. Lainnya,
sebutkan…….
13. Berbau 16. Tidak berbau
2 Kondisi fisik air minum (jawaban bisa lebih dari1) 14. Berasa 17. Tidak berasa
15. Keruh 18. Jernih
Jarak sumber air minum (sumur/mata air) dari
3 ……1…meter
septink tank
5. Ya
4 Apakah anda memasak air untuk diminum 6. Tidak
Alasannya ………Galon……..
5. Tertutup
5 Tempat penampungan air
6. Terbuka
7. 1 minggu
6 Frekuensi membersihkan tempat penampungan air 8. 2 minggu
9. 3 minggu
9. Leher angsa
10. Cemplung
7 Jenis jamban yang dimiliki
11. Tidak ada
12. Lainnya, sebutkan………………
11. Penampungan/peresapan 14. Dialirkan ke
Dimana keluarga anda membuang limbah 12. Dialirkan ke got sungai/pantai
8
(mandi/cuci) keluarga? 13. Dialirkan ke sawah/ 15. Lainnya,
kebun sebutkan……….
13. Di tempat sampah 16. Di selokan
Dimana paling sering bapak/ibu membuang sampah 14. Ditimbun dalam tanah 17. Di sungai
9
(pengolahan sampah)
15. Dibakar 18. Sembarang tempat
5. Ya
10 Apakah di rumah ada ventilasi?
6. Tidak
5. Ya
11 Apakah keadaan dalam rumah bersih
6. Tidak
Apakah ada jentik nyamuk pada penampungan air 3. Ya
12
tersebut? 4. Tidak
9. Lalat
Vektor yang banyak disekitar rumah dan 10. Burung
13
membahayakan kesehatan 11. Nyamuk
12. Kecoa
III. Penggunaan Alat Pelindung Diri (Wawancara)
Apakah menggunakan alat pelindung saat 5. Ya
14 melakukan penyemprotan tanaman dengan 6. Tidak
menggunakan pestisida? Alasannya …………
IV. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial (Wawancara)
Apakah keluarga sudah/ sering mendapatkan 5. Ya, sumber informasinya dari : ……Puskesmas……..
15
informasi kesehatan 6. Tidak
Bagaimana tanggapan keluarga terhadap petugas 5. Baik
16
kesehatan 6. Kurang baik
9. Ya < 1 bulan sekali
10. Ya > 1 bulan sekali
Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas 11. Ya jika dipanggil
17
kesehatan PKM 12. Tidak pernah

17
18
 Form : Informasi Posyandu
Responden : Kader Posyandu
I. Identitas Posyandu

1 Nama Responden Ny. F

2 Nama Posyandu Posyandu Antang

Kelurahan ..........Bitowa................. / .....003.....

3 Desa (Kelurahan) / RW / RT
. / ....002....

4 Kecamatan ……Manggala…………..

9. Pratama

Apa kategori Posyandu ini 10. Madya

5
11. Purnama

12. Mandiri

6 Jumlah kader aktif 10…. Orang

Berapa jumlah balita yang berada dalam wilayah ini ?(lihat

7 …30…… balita
buku daftar Balita)

Berapa jumlah balita yang mendapatkan kartu menuju

8 15… balita
sehat (KMS)?

Berapa jumlah balita yang datang menimbang berat badan

9 pada jadwal penimbangan yang terakhir? (Lihat buku 15… balita

posyandu)

Berapa jumlah balita yang naik berat badannya pada

10 16…… balita
jadwal penimbangan yang terakhir? (lihat buku posyandu)

Pada penimbangan yang terakhir, berapa jumlah balita

11 5… balita
yang tergolong Bawah Garis Merah (BGM)?

19
 Form : Informasi Umum Keadaan Kelurahan/Desa
Responden : Lurah /Desa atau Sekretaris Lurah/Desa

I. Identitas Desa/Kelurahan
1 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan ...... Bitowa......... / ...003../ ...002....
2 Kecamatan …Manggala
3 Nama Responden …Ny. F
II. Peran Serta Organisasi Masyarakat (ormas) Bidang Kesehatan
Buat list organisasi kemasyarakatan yang ada di wilayah desa ini: Apakah ormas tersebut aktif dibidang kesehatan?
1. 1. ya 2. tidak
4 2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
4. 1. ya 2. Tidak
III. Aktifitas Seksi Kesehatan Lembaga Perwakilan Desa/Kelurahan (LPD)

5 Ada berapa orang yang termasuk seksi Kesehatan 6 ....org

Membantu Masyarakat
6 Apa tujuan tugas utama seksi ini
Apa saja kegiatan yang dilakukan dalam satu tahun terakhir?
7 Posyandu
(buat list kegiatan yang dilakukan dan frekuensinya )
7. Aktif
Apakah dalam menjalankan fungsinya seksi ini dapat digolongkan dalam
8 8. Kurang Aktif
kategori
9. Tidak Aktif
IV. Pendanaan Kesehatan
Rp1200.000
9 Berapa banyak biaya/anggaran pembangunan desa ini
.000
10 Berapa banyak yang dianggarkan untuk bidang kesehatan? Rp60.000.000
V. Program pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
Apakah pernah dilakukan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dalam 5. Ya
11
setahun ini? 6. Tidak
12 Berapa kali dilaksanakan dan dimana dilaksanakan?
…… kali, di …………………….
VI. Program Anti Tembakau, Alkohol & Madat
Apakah pernah dilakukan sosialisasi dalam Program anti tembakau, 5. Ya, 1..kali
13
madat, alkohol setahun ini, berapa kali? 6. Tidak
5. Ya, 2…….kali
Apakah pernah dilakukan sosialisasi penggunaan bahan tambahan pada
6. Tidak
14 makanan & minuman serta bahaya penggunaan obat/narkoba, berapa kali
?

VII. Program Bebas Rokok

Buat list kantor pemerintah/swasta yang ada di wilayah desa ini: Apakah kantor tersebut bebas rokok
1.
2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
15
4. 1. ya 2. tidak
5. 1. ya 2. tidak
6. 1. ya 2. tidak
1. ya 2. Tidak
VIII. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
16 Apakah ada pos UKK? 5. Ya

20
 6. Tidak ada
IX. Indikator Pengembangan Desa Siaga
INDIKATOR MASUKAN (INPUT):
K. FORUM MASYARAKAT DESA 1. ada 2. Tidak
L. POSKESDES & SARANANYA 1. ada 2. Tidak
M. TENAGA KESEHATAN
- Bidan/Perawat 1. ada 2. Tidak
- Sanitarian 1. ada 2. Tidak
- Tenaga Gizi 1. ada 2. Tidak

17 N. KADER KESEHATAN 1. ada 2. Tidak

O. UKBM LAIN
- Posyandu 1. ada 2. Tidak
- Pos Obat Desa 1. ada 2. Tidak
- Polindes 1. ada 2. Tidak
- Pos UKK 1. ada 2. Tidak
- …………………(Sebutkan) ………………………

INDIKATOR PROSES (PROCESS):

17. FREKUENSI PERTEMUAN FORUM MASYARAKAT DESA 2….kali /Bulan
18. BERFUNGSI/TIDAKNYA POSKESDES
19. BERFUNGSI/TIDAKNYA UKBM YG ADA 1. Ya 2. Tidak
20. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM KESIAPSIAGAAN 1. Ya 2. Tidak
21. PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN & BENCANA 1. Ya 2. Tidak
18
22. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM SURVEILANS (PENGAMATAN & 1. Ya 2. Tidak
PELAPORAN)
23. ADA/TIDAKNYA KUNJUNGAN RUMAH UTK KADARZI 1. Ya 2. Tidak
24. PHBS (OLEH NAKES &/KADER)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
INDIKATOR DAMPAK (OUTCOME):
1. JML YG MENDERITA SAKIT (KESAKITAN KASAR) ………1………
2. JML YG MENDERITA GANGGUAN JIWA ………3………
19 3. JML IBU MELAHIRKAN YG MENINGGAL DUNIA ………2……
4. JML BAYI & BALITA YG MENINGGAL DUNIA ………3...…
5. JML BALITA DENGAN GIZI BURUK ………6……

Catatan : Indikator Proses dan Dampak hanya diisi (berlaku) pada desa yang telah mempunyai POSKESDES

21
 Form I : Informasi Rumah Tangga

1 Nama Responden Ny. N Kode Penginputan Data

2 Tanggal/bulan/tahun 04/02/2022
3 No.ID KK 3326161107740001
4 Rata2 penghasilan keluarga/bulan 1) < Rp.200.000 2) 200.000-300.000 3) 300.000-500.000 4) > 500.000
I. Identitas Keluarga
Nama Hub. Umur Jenis Berat Tinggi Pendidi Pekerjaan Asuransi Imunisasi ASI Penggun Pemeriksa Gejala Tempat Kesehatan
Anggota dg KK (thn), Kelam Badan Badan kan Kesehatan (10) eksklusif aan alat an Penyakit yg Pemeriksaa Keluarga
RT (2) Balita in kg cm (8) (9) (11) kontrase Kehamila diderita 6 bln n Kesehatan (16)
NO
(1) (bulan) L/P (5) (6) (7) psi n terakhir setahun
(3) (4) (12) (13) (14) terakhir
(15)
1. Tn. K 1 7 L 71 178 6 2 1 3

2. Ny. N 2 6 P 62 151 6 10 1 5 Hipertensi 1 3

3. An. I 3 4 P 46 150 6 11 1 3 3

4. An. A 3 4 L 49 167 6 11 1 3

5. An. M 3 4 P 47 154 5 11 1 3

6.

7.

8.

9.

11.

22
12.

Ket: Kolom (2) Ket. Kolom (3) Ket: Kolom Ket: Kolom (8) Ket: Kolom (9) Ket: Kolom (10) Ket: Kolom (11)
28. Kepala 28. 0- 4 tahun (7) 37. Peg.Negeri 13. KIS/Jamkesmas  Untuk balita (usia < 6 Untuk yang memiliki balita, ditanyakan
Rumah 29. 5 – 11 tahun 25. Tidak 38. Peg.Swasta 14. Askes tahun), diisi dg imunisasi apakah memperoleh ASI eksklusif :
Tangga pernah 39. Petani 15. BPJS yang sudah didapatkan : 1. Ya
30. 12 – 16 tahun
sekolah 31. BCG
29. Istri/Suami 31. 17 – 25 tahun 40. TNI/Polri 16. Lainnya, sebutkan 2. Tidak
26. Belum 32. DPT 1
30. Anak 32. 26 – 35 tahun 41. Pedagang/penjual ……
Sekola 33. DPT 2
31. Menantu 33. 36 – 45 tahun 42. Pengusaha Ket. Kolom (12)
h 34. DPT 3
32. Cucu 34. 46 – 55 tahun 43. Tukang kayu Metode kontrasepsi yang digunakan :
27. Tidak 35. Polio 1
33. Orang 35. 56 – 65 tahun 44. Sopir 25. IUD
tamat 36. Polio 2
tua/mertua 36. > 65 tahun 45. Nelayan 26. Kondom
SD/MI 37. Polio 3
34. Famili 46. Ibu Rumah Tangga 27. Suntikan
28. SD/MI 38. Polio 4
35. Pembantu 47. Tidak bekerja 28. Pil
29. SMP/ 39. Campak
Rumah 48. Lainnya, sebutkan …….. 29. Implant
Mts 40. Hepatitis
Tangga 30. Tubektomi/vasektomi
30. SMA/  Untuk ibu hamil,
36. Lainnya 31. KB alami
MA ditanyakan apakah sudah
32. Lainnya, sebutkan …….
31. Diplom mendapatkan imunisasi TT
a/S1 atau belum
32. S2/S3
Ket: Kolom (13) Ket: Kolom (15) Ket. Kolom (16)
Jika dalam Dimana anggota Disi setelah dilakukan
keluarga ada ibu keluarga melakukan pengkajian kesehatan jiwa :
hamil, maka pemeriksaan kesehatan 10. Resiko
11. Gangguan
ditanyakan setahun terakhir :
12. Sehat
berapa kali 22. Puskesmas
melakukan 23. RS
pemeriksaan 24. Balai pengobatan
kehamilan. 25. Dokter praktek
26. Posyandu
27. Dukun
28. Lainnya, sebutkan
…..

23
 II. Informasi Rumah Sehat (Observasi & Wawancara)
19. Ledeng (PAM) 22. Pompa tangan/mesin
20. Sumur tembok 23. Mata air
1 Sumber air bersih rumah tangga ini 21. Sumur tidak tembok 24. Lainnya,
sebutkan…….
19. Berbau 22. Tidak berbau
2 Kondisi fisik air minum (jawaban bisa lebih dari1) 20. Berasa 23. Tidak berasa
21. Keruh 24. Jernih
Jarak sumber air minum (sumur/mata air) dari
3 …4……meter
septink tank
7. Ya
4 Apakah anda memasak air untuk diminum 8. Tidak
Alasannya , Karena Air Galon
7. Tertutup
5 Tempat penampungan air
8. Terbuka
10. 1 minggu
6 Frekuensi membersihkan tempat penampungan air 11. 2 minggu
12. 3 minggu
13. Leher angsa
14. Cemplung
7 Jenis jamban yang dimiliki
15. Tidak ada
16. Lainnya, sebutkan………………
16. Penampungan/peresapan 19. Dialirkan ke
Dimana keluarga anda membuang limbah 17. Dialirkan ke got sungai/pantai
8
(mandi/cuci) keluarga? 18. Dialirkan ke sawah/ 20. Lainnya,
kebun sebutkan……….
19. Di tempat sampah 22. Di selokan
Dimana paling sering bapak/ibu membuang sampah 20. Ditimbun dalam tanah 23. Di sungai
9
(pengolahan sampah)
21. Dibakar 24. Sembarang tempat
7. Ya
10 Apakah di rumah ada ventilasi?
8. Tidak
7. Ya
11 Apakah keadaan dalam rumah bersih
8. Tidak
Apakah ada jentik nyamuk pada penampungan air Y
12
tersebut?
13. Lalat
Vektor yang banyak disekitar rumah dan 14. Burung
13
membahayakan kesehatan 15. Nyamuk
16. Kecoa
III. Penggunaan Alat Pelindung Diri (Wawancara)
Apakah menggunakan alat pelindung saat 7. Ya
14 melakukan penyemprotan tanaman dengan 8. Tidak
menggunakan pestisida? Alasannya …………
IV. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial (Wawancara)
Apakah keluarga sudah/ sering mendapatkan 7. Ya, sumber informasinya dari : Puskesmas
15
informasi kesehatan 8. Tidak
Bagaimana tanggapan keluarga terhadap petugas 7. Baik
16
kesehatan 8. Kurang baik
13. Ya < 1 bulan sekali
14. Ya > 1 bulan sekali
Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas 15. Ya jika dipanggil
17
kesehatan PKM 16. Tidak pernah

24
25
 Form : Informasi Posyandu
Responden : Kader Posyandu
I. Identitas Posyandu

1 Nama Responden Ny. N

2 Nama Posyandu Posyandu Antang

3 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa/ 002/ 001

4 Kecamatan Manggala

13. Pratama

Apa kategori Posyandu ini 14. Madya

5
15. Purnama

16. Mandiri

6 Jumlah kader aktif 10 Orang

Berapa jumlah balita yang berada dalam wilayah ini ?(lihat

7 30 balita
buku daftar Balita

Berapa jumlah balita yang mendapatkan kartu menuju

8 15 balita
sehat (KMS)?

Berapa jumlah balita yang datang menimbang berat badan

9 pada jadwal penimbangan yang terakhir? (Lihat buku 35 balita

posyandu)

Berapa jumlah balita yang naik berat badannya pada

10 27 balita
jadwal penimbangan yang terakhir? (lihat buku posyandu)

Pada penimbangan yang terakhir, berapa jumlah balita

11 15 balita
yang tergolong Bawah Garis Merah (BGM)?

26
 Form : Informasi Umum Keadaan Kelurahan/Desa
Responden : Lurah /Desa atau Sekretaris Lurah/Desa

I. Identitas Desa/Kelurahan
1 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa / 002 / 001
2 Kecamatan Manggala
3 Nama Responden Nn. N
II. Peran Serta Organisasi Masyarakat (ormas) Bidang Kesehatan
Buat list organisasi kemasyarakatan yang ada di wilayah desa ini: Apakah ormas tersebut aktif dibidang kesehatan?
1. 1. ya 2. tidak
4 2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
4. 1. ya 2. Tidak
III. Aktifitas Seksi Kesehatan Lembaga Perwakilan Desa/Kelurahan (LPD)

5 Ada berapa orang yang termasuk seksi Kesehatan 6 org

membatu orang yg sakit,memberi obat pada yg

6 Apa tujuan tugas utama seksi ini membutuh kan,menolong seksama

Apa saja kegiatan yang dilakukan dalam satu tahun terakhir?

7 Posyandu
(buat list kegiatan yang dilakukan dan frekuensinya )
10. Aktif
Apakah dalam menjalankan fungsinya seksi ini dapat digolongkan dalam
8 11. Kurang Aktif
kategori
12. Tidak Aktif
IV. Pendanaan Kesehatan
9 Berapa banyak biaya/anggaran pembangunan desa ini Rp 100.000.000.00
10 Berapa banyak yang dianggarkan untuk bidang kesehatan? Rp50.000.000.00
V. Program pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
Apakah pernah dilakukan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dalam 7. Ya
11
setahun ini? 8. Tidak
12 Berapa kali dilaksanakan dan dimana dilaksanakan? 2 kali, di Posyandu
VI. Program Anti Tembakau, Alkohol & Madat
Apakah pernah dilakukan sosialisasi dalam Program anti tembakau, 7. Ya, …………….kali
13
madat, alkohol setahun ini, berapa kali? 8. Tidak
7. Ya, …………….kali
Apakah pernah dilakukan sosialisasi penggunaan bahan tambahan pada
8. Tidak
14 makanan & minuman serta bahaya penggunaan obat/narkoba, berapa kali
?

VII. Program Bebas Rokok

Buat list kantor pemerintah/swasta yang ada di wilayah desa ini: Apakah kantor tersebut bebas rokok
1.
2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
15
4. 1. ya 2. tidak
5. 1. ya 2. tidak
6. 1. ya 2. tidak
1. ya 2. Tidak
VIII. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
7. Ya
16 Apakah ada pos UKK?
8. Tidak ada
IX. Indikator Pengembangan Desa Siaga

27
 INDIKATOR MASUKAN (INPUT):
P. FORUM MASYARAKAT DESA 1. ada 2. Tidak
Q. POSKESDES & SARANANYA 1. ada 2. Tidak
R. TENAGA KESEHATAN
- Bidan/Perawat 1. ada 2. Tidak
- Sanitarian 1. ada 2. Tidak
- Tenaga Gizi 1. ada 2. Tidak

17 S. KADER KESEHATAN 1. ada 2. Tidak

T. UKBM LAIN
- Posyandu 1. ada 2. Tidak
- Pos Obat Desa 1. ada 2. Tidak
- Polindes 1. ada 2. Tidak
- Pos UKK 1. ada 2. Tidak
- …………………(Sebutkan) ………………………

INDIKATOR PROSES (PROCESS):

25. FREKUENSI PERTEMUAN FORUM MASYARAKAT DESA 4 kali /Bulan
26. BERFUNGSI/TIDAKNYA POSKESDES
27. BERFUNGSI/TIDAKNYA UKBM YG ADA 1. Ya 2. Tidak
28. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM KESIAPSIAGAAN 1. Ya 2. Tidak
29. PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN & BENCANA 1. Ya 2. Tidak
18
30. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM SURVEILANS (PENGAMATAN & 1. Ya 2. Tidak
PELAPORAN)
31. ADA/TIDAKNYA KUNJUNGAN RUMAH UTK KADARZI 1. Ya 2. Tidak
32. PHBS (OLEH NAKES &/KADER)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
INDIKATOR DAMPAK (OUTCOME):
1. JML YG MENDERITA SAKIT (KESAKITAN KASAR) ………………13…………………
2. JML YG MENDERITA GANGGUAN JIWA ……………5……………………
19 3. JML IBU MELAHIRKAN YG MENINGGAL DUNIA ………………8…………………
4. JML BAYI & BALITA YG MENINGGAL DUNIA ……………………7……………
5. JML BALITA DENGAN GIZI BURUK …………………5………………

Catatan : Indikator Proses dan Dampak hanya diisi (berlaku) pada desa yang telah mempunyai POSKESDES

28
 Form I : Informasi Rumah Tangga

1 Nama Responden Ny. P Kode Penginputan Data

2 Tanggal/bulan/tahun 04/02/2022
3 No.ID KK 3326162103070009
4 Rata2 penghasilan keluarga/bulan 1) < Rp.200.000 2) 200.000-300.000 3) 300.000-500.000 4) > 500.000
I. Identitas Keluarga
Nama Hub. Umur Jenis Berat Tinggi Pendidi Pekerjaan Asuransi Imunisasi ASI Penggun Pemeriksa Gejala Tempat Kesehatan
Anggota dg KK (thn), Kelam Badan Badan kan Kesehatan (10) eksklusif aan alat an Penyakit yg Pemeriksaa Keluarga
RT (2) Balita in kg cm (8) (9) (11) kontrase Kehamila diderita 6 bln n Kesehatan (16)
NO
(1) (bulan) L/P (5) (6) (7) psi n terakhir setahun
(3) (4) (12) (13) (14) terakhir
(15)
1. Tn. A 1 5 L 69 170 6 8 3 3

2. Ny. P 2 5 P 72 165 6 10 Umum Sudah. TT 3 4 1 3

3. An. S 3 2 P 32 139 2 11 Umum 3

4. An. B 3 2 L 21 116 2 11 Umum 3

5. An. M 3 1 P 23 122 2 11 Umum 3

6.

7.

8.

9.

11.

29
12.

Ket: Kolom (2) Ket. Kolom (3) Ket: Kolom Ket: Kolom (8) Ket: Kolom (9) Ket: Kolom (10) Ket: Kolom (11)
37. Kepala 37. 0- 4 tahun (7) 49. Peg.Negeri 17. KIS/Jamkesmas  Untuk balita (usia < 6 Untuk yang memiliki balita, ditanyakan
Rumah 38. 5 – 11 tahun 33. Tidak 50. Peg.Swasta 18. Askes tahun), diisi dg imunisasi apakah memperoleh ASI eksklusif :
Tangga pernah 51. Petani 19. BPJS yang sudah didapatkan : 1. Ya
39. 12 – 16 tahun
sekolah 41. BCG
38. Istri/Suami 40. 17 – 25 tahun 52. TNI/Polri 20. Lainnya, sebutkan 2. Tidak
34. Belum 42. DPT 1
39. Anak 41. 26 – 35 tahun 53. Pedagang/penjual ……
Sekola 43. DPT 2
40. Menantu 42. 36 – 45 tahun 54. Pengusaha Ket. Kolom (12)
h 44. DPT 3
41. Cucu 43. 46 – 55 tahun 55. Tukang kayu Metode kontrasepsi yang digunakan :
35. Tidak 45. Polio 1
42. Orang 44. 56 – 65 tahun 56. Sopir 33. IUD
tamat 46. Polio 2
tua/mertua 45. > 65 tahun 57. Nelayan 34. Kondom
SD/MI 47. Polio 3
43. Famili 58. Ibu Rumah Tangga 35. Suntikan
36. SD/MI 48. Polio 4
44. Pembantu 59. Tidak bekerja 36. Pil
37. SMP/ 49. Campak
Rumah 60. Lainnya, sebutkan …….. 37. Implant
Mts 50. Hepatitis
Tangga 38. Tubektomi/vasektomi
38. SMA/  Untuk ibu hamil,
45. Lainnya 39. KB alami
MA ditanyakan apakah sudah
40. Lainnya, sebutkan …….
39. Diplom mendapatkan imunisasi TT
a/S1 atau belum
40. S2/S3
Ket: Kolom (13) Ket: Kolom (15) Ket. Kolom (16)
Jika dalam Dimana anggota Disi setelah dilakukan
keluarga ada ibu keluarga melakukan pengkajian kesehatan jiwa :
hamil, maka pemeriksaan kesehatan 13. Resiko
14. Gangguan
ditanyakan setahun terakhir :
15. Sehat
berapa kali 29. Puskesmas
melakukan 30. RS
pemeriksaan 31. Balai pengobatan
kehamilan. 32. Dokter praktek
33. Posyandu
34. Dukun
35. Lainnya, sebutkan
…..

30
 II. Informasi Rumah Sehat (Observasi & Wawancara)
25. Ledeng (PAM) 28. Pompa tangan/mesin
26. Sumur tembok 29. Mata air
1 Sumber air bersih rumah tangga ini 27. Sumur tidak tembok 30. Lainnya,
sebutkan…….
25. Berbau 28. Tidak berbau
2 Kondisi fisik air minum (jawaban bisa lebih dari1) 26. Berasa 29. Tidak berasa
27. Keruh 30. Jernih
Jarak sumber air minum (sumur/mata air) dari
3 …1……meter
septink tank
9. Ya
4 Apakah anda memasak air untuk diminum 10. Tidak
Alasannya ……Karena Air Galon………..
9. Tertutup
5 Tempat penampungan air
10. Terbuka
13. 1 minggu
6 Frekuensi membersihkan tempat penampungan air 14. 2 minggu
15. 3 minggu
17. Leher angsa
18. Cemplung
7 Jenis jamban yang dimiliki
19. Tidak ada
20. Lainnya, sebutkan………………
21. Penampungan/peresapan 24. Dialirkan ke
Dimana keluarga anda membuang limbah 22. Dialirkan ke got sungai/pantai
8
(mandi/cuci) keluarga? 23. Dialirkan ke sawah/ 25. Lainnya,
kebun sebutkan……….
25. Di tempat sampah 28. Di selokan
Dimana paling sering bapak/ibu membuang sampah 26. Ditimbun dalam tanah 29. Di sungai
9
(pengolahan sampah)
27. Dibakar 30. Sembarang tempat
9. Ya
10 Apakah di rumah ada ventilasi?
10. Tidak
9. Ya
11 Apakah keadaan dalam rumah bersih
10. Tidak
Apakah ada jentik nyamuk pada penampungan air 5. Ya
12
tersebut? 6. Tidak
17. Lalat
Vektor yang banyak disekitar rumah dan 18. Burung
13
membahayakan kesehatan 19. Nyamuk
20. Kecoa
III. Penggunaan Alat Pelindung Diri (Wawancara)
Apakah menggunakan alat pelindung saat 9. Ya
14 melakukan penyemprotan tanaman dengan 10. Tidak
menggunakan pestisida? Alasannya …………
IV. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial (Wawancara)
Apakah keluarga sudah/ sering mendapatkan 9. Ya, sumber informasinya dari : …Puskesmas………..
15
informasi kesehatan 10. Tidak
Bagaimana tanggapan keluarga terhadap petugas 9. Baik
16
kesehatan 10. Kurang baik
17. Ya < 1 bulan sekali
18. Ya > 1 bulan sekali
Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas 19. Ya jika dipanggil
17
kesehatan PKM 20. Tidak pernah

31
32
 Form : Informasi Posyandu
Responden : Kader Posyandu
I. Identitas Posyandu

1 Nama Responden Ny. P

2 Nama Posyandu Posyandu Antang

3 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa/ 001 /001

4 Kecamatan Manggala

17. Pratama

Apa kategori Posyandu ini 18. Madya

5
19. Purnama

20. Mandiri

6 Jumlah kader aktif ……10………. Orang

Berapa jumlah balita yang berada dalam wilayah ini ?(lihat

7 …25…… balita
buku daftar Balita)

Berapa jumlah balita yang mendapatkan kartu menuju

8 …19…… balita
sehat (KMS)?

Berapa jumlah balita yang datang menimbang berat badan

9 pada jadwal penimbangan yang terakhir? (Lihat buku ……25… balita

posyandu)

Berapa jumlah balita yang naik berat badannya pada

10 …14…… balita
jadwal penimbangan yang terakhir? (lihat buku posyandu)

Pada penimbangan yang terakhir, berapa jumlah balita

11 …8…… balita
yang tergolong Bawah Garis Merah (BGM)?

33
 Form : Informasi Umum Keadaan Kelurahan/Desa
Responden : Lurah /Desa atau Sekretaris Lurah/Desa

I. Identitas Desa/Kelurahan
1 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa / 001 / 001
2 Kecamatan Manggala
3 Nama Responden Ny. P
II. Peran Serta Organisasi Masyarakat (ormas) Bidang Kesehatan
Buat list organisasi kemasyarakatan yang ada di wilayah desa ini: Apakah ormas tersebut aktif dibidang kesehatan?
1. 1. ya 2. tidak
4 2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
4. 1. ya 2. Tidak
III. Aktifitas Seksi Kesehatan Lembaga Perwakilan Desa/Kelurahan (LPD)

5 Ada berapa orang yang termasuk seksi Kesehatan 10 org

Apabila peserta/pasien sakit, meyediakan obat sesuai

6 Apa tujuan tugas utama seksi ini diagnose/penyakit.

Apa saja kegiatan yang dilakukan dalam satu tahun terakhir?

7 Posyandu
(buat list kegiatan yang dilakukan dan frekuensinya )
13. Aktif
Apakah dalam menjalankan fungsinya seksi ini dapat digolongkan dalam
8 14. Kurang Aktif
kategori
15. Tidak Aktif
IV. Pendanaan Kesehatan
9 Berapa banyak biaya/anggaran pembangunan desa ini Rp. 100.000.000
10 Berapa banyak yang dianggarkan untuk bidang kesehatan? Rp. 40.000.000
V. Program pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
Apakah pernah dilakukan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dalam 9. Ya
11
setahun ini? 10. Tidak
12 Berapa kali dilaksanakan dan dimana dilaksanakan? …2… kali, di …………Rumah………….
VI. Program Anti Tembakau, Alkohol & Madat
Apakah pernah dilakukan sosialisasi dalam Program anti tembakau, 9. Ya, …………….kali
13
madat, alkohol setahun ini, berapa kali? 10. Tidak
9. Ya, …………….kali
Apakah pernah dilakukan sosialisasi penggunaan bahan tambahan pada
10. Tidak
14 makanan & minuman serta bahaya penggunaan obat/narkoba, berapa kali
?

VII. Program Bebas Rokok

Buat list kantor pemerintah/swasta yang ada di wilayah desa ini: Apakah kantor tersebut bebas rokok
1.
2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
15
4. 1. ya 2. tidak
5. 1. ya 2. tidak
6. 1. ya 2. tidak
1. ya 2. Tidak
VIII. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
9. Ya
16 Apakah ada pos UKK?
10. Tidak ada
IX. Indikator Pengembangan Desa Siaga

34
 INDIKATOR MASUKAN (INPUT):
U. FORUM MASYARAKAT DESA 1. ada 2. Tidak
V. POSKESDES & SARANANYA 1. ada 2. Tidak
W. TENAGA KESEHATAN
- Bidan/Perawat 1. ada 2. Tidak
- Sanitarian 1. ada 2. Tidak
- Tenaga Gizi 1. ada 2. Tidak

17 X. KADER KESEHATAN 1. ada 2. Tidak

Y. UKBM LAIN
- Posyandu 1. ada 2. Tidak
- Pos Obat Desa 1. ada 2. Tidak
- Polindes 1. ada 2. Tidak
- Pos UKK 1. ada 2. Tidak
- …………………(Sebutkan) ………………………

INDIKATOR PROSES (PROCESS):

33. FREKUENSI PERTEMUAN FORUM MASYARAKAT DESA ……2….kali /Bulan
34. BERFUNGSI/TIDAKNYA POSKESDES
35. BERFUNGSI/TIDAKNYA UKBM YG ADA 1. Ya 2. Tidak
36. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM KESIAPSIAGAAN 1. Ya 2. Tidak
37. PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN & BENCANA 1. Ya 2. Tidak
18
38. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM SURVEILANS (PENGAMATAN & 1. Ya 2. Tidak
PELAPORAN)
39. ADA/TIDAKNYA KUNJUNGAN RUMAH UTK KADARZI 1. Ya 2. Tidak
40. PHBS (OLEH NAKES &/KADER)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
INDIKATOR DAMPAK (OUTCOME):
1. JML YG MENDERITA SAKIT (KESAKITAN KASAR) ………………7…………………
2. JML YG MENDERITA GANGGUAN JIWA ……………4……………………
19 3. JML IBU MELAHIRKAN YG MENINGGAL DUNIA …………3………………………
4. JML BAYI & BALITA YG MENINGGAL DUNIA ………………6…………………
5. JML BALITA DENGAN GIZI BURUK …………………4………………

Catatan : Indikator Proses dan Dampak hanya diisi (berlaku) pada desa yang telah mempunyai POSKESDES

35
 Form I : Informasi Rumah Tangga

1 Nama Responden Tn. I Kode Penginputan Data

2 Tanggal/bulan/tahun 04/02/2022
3 No.ID KK 3326160802090001
4 Rata2 penghasilan keluarga/bulan 1) < Rp.200.000 2) 200.000-300.000 3) 300.000-500.000 4) > 500.000
I. Identitas Keluarga
Nama Hub. Umur Jenis Berat Tinggi Pendidi Pekerjaan Asuransi Imunisasi ASI Penggun Pemeriksa Gejala Tempat Kesehatan
Anggota dg KK (thn), Kelam Badan Badan kan Kesehatan (10) eksklusif aan alat an Penyakit yg Pemeriksaa Keluarga
RT (2) Balita in kg cm (8) (9) (11) kontrase Kehamila diderita 6 bln n Kesehatan (16)
NO
(1) (bulan) L/P (5) (6) (7) psi n terakhir setahun
(3) (4) (12) (13) (14) terakhir
(15)
1. Tn. I 1 7 L 64 178 7 1 3 3

2. Ny. I 2 6 P 56 168 6 10 3 5 3

3. An. R 3 4 P 44 150 6 11 3 3

4. An. T 3 4 P 42 147 6 11 3 3

5. An. B 3 4 P 21 118 5 11 3 3

6.

7.

8.

9.

11.

36
12.

Ket: Kolom (2) Ket. Kolom (3) Ket: Kolom Ket: Kolom (8) Ket: Kolom (9) Ket: Kolom (10) Ket: Kolom (11)
46. Kepala 46. 0- 4 tahun (7) 61. Peg.Negeri 21. KIS/Jamkesmas  Untuk balita (usia < 6 Untuk yang memiliki balita, ditanyakan
Rumah 47. 5 – 11 tahun 41. Tidak 62. Peg.Swasta 22. Askes tahun), diisi dg imunisasi apakah memperoleh ASI eksklusif :
Tangga pernah 63. Petani 23. BPJS yang sudah didapatkan : 1. Ya
48. 12 – 16 tahun
sekolah 51. BCG
47. Istri/Suami 49. 17 – 25 tahun 64. TNI/Polri 24. Lainnya, sebutkan 2. Tidak
42. Belum 52. DPT 1
48. Anak 50. 26 – 35 tahun 65. Pedagang/penjual ……
Sekola 53. DPT 2
49. Menantu 51. 36 – 45 tahun 66. Pengusaha Ket. Kolom (12)
h 54. DPT 3
50. Cucu 52. 46 – 55 tahun 67. Tukang kayu Metode kontrasepsi yang digunakan :
43. Tidak 55. Polio 1
51. Orang 53. 56 – 65 tahun 68. Sopir 41. IUD
tamat 56. Polio 2
tua/mertua 54. > 65 tahun 69. Nelayan 42. Kondom
SD/MI 57. Polio 3
52. Famili 70. Ibu Rumah Tangga 43. Suntikan
44. SD/MI 58. Polio 4
53. Pembantu 71. Tidak bekerja 44. Pil
45. SMP/ 59. Campak
Rumah 72. Lainnya, sebutkan …….. 45. Implant
Mts 60. Hepatitis
Tangga 46. Tubektomi/vasektomi
46. SMA/  Untuk ibu hamil,
54. Lainnya 47. KB alami
MA ditanyakan apakah sudah
48. Lainnya, sebutkan …….
47. Diplom mendapatkan imunisasi TT
a/S1 atau belum
48. S2/S3
Ket: Kolom (13) Ket: Kolom (15) Ket. Kolom (16)
Jika dalam Dimana anggota Disi setelah dilakukan
keluarga ada ibu keluarga melakukan pengkajian kesehatan jiwa :
hamil, maka pemeriksaan kesehatan 16. Resiko
17. Gangguan
ditanyakan setahun terakhir :
18. Sehat
berapa kali 36. Puskesmas
melakukan 37. RS
pemeriksaan 38. Balai pengobatan
kehamilan. 39. Dokter praktek
40. Posyandu
41. Dukun
42. Lainnya, sebutkan
…..

37
 II. Informasi Rumah Sehat (Observasi & Wawancara)
31. Ledeng (PAM) 34. Pompa tangan/mesin
32. Sumur tembok 35. Mata air
1 Sumber air bersih rumah tangga ini 33. Sumur tidak tembok 36. Lainnya,
sebutkan…….
31. Berbau 34. Tidak berbau
2 Kondisi fisik air minum (jawaban bisa lebih dari1) 32. Berasa 35. Tidak berasa
33. Keruh 36. Jernih
Jarak sumber air minum (sumur/mata air) dari
3 …4……meter
septink tank
11. Ya
4 Apakah anda memasak air untuk diminum 12. Tidak
Alasannya , Karena Air Galon
11. Tertutup
5 Tempat penampungan air
12. Terbuka
16. 1 minggu
6 Frekuensi membersihkan tempat penampungan air 17. 2 minggu
18. 3 minggu
21. Leher angsa
22. Cemplung
7 Jenis jamban yang dimiliki
23. Tidak ada
24. Lainnya, sebutkan………………
26. Penampungan/peresapan 29. Dialirkan ke
Dimana keluarga anda membuang limbah 27. Dialirkan ke got sungai/pantai
8
(mandi/cuci) keluarga? 28. Dialirkan ke sawah/ 30. Lainnya,
kebun sebutkan……….
31. Di tempat sampah 34. Di selokan
Dimana paling sering bapak/ibu membuang sampah 32. Ditimbun dalam tanah 35. Di sungai
9
(pengolahan sampah)
33. Dibakar 36. Sembarang tempat
11. Ya
10 Apakah di rumah ada ventilasi?
12. Tidak
11. Ya
11 Apakah keadaan dalam rumah bersih
12. Tidak
Apakah ada jentik nyamuk pada penampungan air Y
12
tersebut?
21. Lalat
Vektor yang banyak disekitar rumah dan 22. Burung
13
membahayakan kesehatan 23. Nyamuk
24. Kecoa
III. Penggunaan Alat Pelindung Diri (Wawancara)
Apakah menggunakan alat pelindung saat 11. Ya
14 melakukan penyemprotan tanaman dengan 12. Tidak
menggunakan pestisida? Alasannya …………
IV. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial (Wawancara)
Apakah keluarga sudah/ sering mendapatkan 11. Ya, sumber informasinya dari : Puskesmas
15
informasi kesehatan 12. Tidak
Bagaimana tanggapan keluarga terhadap petugas 11. Baik
16
kesehatan 12. Kurang baik
21. Ya < 1 bulan sekali
22. Ya > 1 bulan sekali
Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas 23. Ya jika dipanggil
17
kesehatan PKM 24. Tidak pernah

38
39
 Form : Informasi Posyandu
Responden : Kader Posyandu
I. Identitas Posyandu

1 Nama Responden Ny. I

2 Nama Posyandu Posyandu Antang

3 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa/ 002/ 005

4 Kecamatan Manggala

21. Pratama

Apa kategori Posyandu ini 22. Madya

5
23. Purnama

24. Mandiri

6 Jumlah kader aktif 10 Orang

Berapa jumlah balita yang berada dalam wilayah ini ?(lihat

7 30 balita
buku daftar Balita

Berapa jumlah balita yang mendapatkan kartu menuju

8 15 balita
sehat (KMS)?

Berapa jumlah balita yang datang menimbang berat badan

9 pada jadwal penimbangan yang terakhir? (Lihat buku 35 balita

posyandu)

Berapa jumlah balita yang naik berat badannya pada

10 27 balita
jadwal penimbangan yang terakhir? (lihat buku posyandu)

Pada penimbangan yang terakhir, berapa jumlah balita

11 15 balita
yang tergolong Bawah Garis Merah (BGM)?

40
 Form : Informasi Umum Keadaan Kelurahan/Desa
Responden : Lurah /Desa atau Sekretaris Lurah/Desa

I. Identitas Desa/Kelurahan
1 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa / 002 / 005
2 Kecamatan Manggala
3 Nama Responden Nn. I
II. Peran Serta Organisasi Masyarakat (ormas) Bidang Kesehatan
Buat list organisasi kemasyarakatan yang ada di wilayah desa ini: Apakah ormas tersebut aktif dibidang kesehatan?
1. 1. ya 2. tidak
4 2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
4. 1. ya 2. Tidak
III. Aktifitas Seksi Kesehatan Lembaga Perwakilan Desa/Kelurahan (LPD)

5 Ada berapa orang yang termasuk seksi Kesehatan 6 org

membatu orang yg sakit,memberi obat pada yg

6 Apa tujuan tugas utama seksi ini membutuh kan,

Posyandu
Apa saja kegiatan yang dilakukan dalam satu tahun terakhir?
7
(buat list kegiatan yang dilakukan dan frekuensinya )
16. Aktif
Apakah dalam menjalankan fungsinya seksi ini dapat digolongkan dalam
8 17. Kurang Aktif
kategori
18. Tidak Aktif
IV. Pendanaan Kesehatan
9 Berapa banyak biaya/anggaran pembangunan desa ini Rp 100.000.000.00
10 Berapa banyak yang dianggarkan untuk bidang kesehatan? Rp50.000.000.00
V. Program pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
Apakah pernah dilakukan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dalam 11. Ya
11
setahun ini? 12. Tidak
12 Berapa kali dilaksanakan dan dimana dilaksanakan? 2 kali, di Posyandu
VI. Program Anti Tembakau, Alkohol & Madat
Apakah pernah dilakukan sosialisasi dalam Program anti tembakau, 11. Ya, …………….kali
13
madat, alkohol setahun ini, berapa kali? 12. Tidak
11. Ya, …………….kali
Apakah pernah dilakukan sosialisasi penggunaan bahan tambahan pada
12. Tidak
14 makanan & minuman serta bahaya penggunaan obat/narkoba, berapa kali
?

VII. Program Bebas Rokok

Buat list kantor pemerintah/swasta yang ada di wilayah desa ini: Apakah kantor tersebut bebas rokok
1.
2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
15
4. 1. ya 2. tidak
5. 1. ya 2. tidak
6. 1. ya 2. tidak
1. ya 2. Tidak
VIII. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
11. Ya
16 Apakah ada pos UKK?
12. Tidak ada
IX. Indikator Pengembangan Desa Siaga

41
 INDIKATOR MASUKAN (INPUT):
Z. FORUM MASYARAKAT DESA 1. ada 2. Tidak
AA. POSKESDES & SARANANYA 1. ada 2. Tidak
BB. TENAGA KESEHATAN
- Bidan/Perawat 1. ada 2. Tidak
- Sanitarian 1. ada 2. Tidak
- Tenaga Gizi 1. ada 2. Tidak

17 CC. KADER KESEHATAN 1. ada 2. Tidak

DD. UKBM LAIN

- Posyandu 1. ada 2. Tidak
- Pos Obat Desa 1. ada 2. Tidak
- Polindes 1. ada 2. Tidak
- Pos UKK 1. ada 2. Tidak
- …………………(Sebutkan) ………………………

INDIKATOR PROSES (PROCESS):

41. FREKUENSI PERTEMUAN FORUM MASYARAKAT DESA 1 kali /Bulan
42. BERFUNGSI/TIDAKNYA POSKESDES
43. BERFUNGSI/TIDAKNYA UKBM YG ADA 1. Ya 2. Tidak
44. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM KESIAPSIAGAAN 1. Ya 2. Tidak
45. PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN & BENCANA 1. Ya 2. Tidak
18
46. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM SURVEILANS (PENGAMATAN & 1. Ya 2. Tidak
PELAPORAN)
47. ADA/TIDAKNYA KUNJUNGAN RUMAH UTK KADARZI 1. Ya 2. Tidak
48. PHBS (OLEH NAKES &/KADER)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
INDIKATOR DAMPAK (OUTCOME):
1. JML YG MENDERITA SAKIT (KESAKITAN KASAR) …3……
2. JML YG MENDERITA GANGGUAN JIWA …1…
19 3. JML IBU MELAHIRKAN YG MENINGGAL DUNIA …1………
4. JML BAYI & BALITA YG MENINGGAL DUNIA …1…
5. JML BALITA DENGAN GIZI BURUK ……3……

Catatan : Indikator Proses dan Dampak hanya diisi (berlaku) pada desa yang telah mempunyai POSKESDES

42
 Form I : Informasi Rumah Tangga

1 Nama Responden Ny. A Kode Penginputan Data

2 Tanggal/bulan/tahun 04/02/2022
3 No.ID KK 3326162802090001
4 Rata2 penghasilan keluarga/bulan 1) < Rp.200.000 2) 200.000-300.000 3) 300.000-500.000 4) > 500.000
I. Identitas Keluarga
Nama Hub. Umur Jenis Berat Tinggi Pendidi Pekerjaan Asuransi Imunisasi ASI Penggun Pemeriksa Gejala Tempat Kesehatan
Anggota dg KK (thn), Kelam Badan Badan kan Kesehatan (10) eksklusif aan alat an Penyakit yg Pemeriksaa Keluarga
RT (2) Balita in kg cm (8) (9) (11) kontrase Kehamila diderita 6 bln n Kesehatan (16)
NO
(1) (bulan) L/P (5) (6) (7) psi n terakhir setahun
(3) (4) (12) (13) (14) terakhir
(15)
1. Tn. K 1 7 L 71 178 6 2 3 3

2. Ny. A 2 6 P 62 151 6 10 3 3 1 3

3. An. R 3 4 L 56 168 6 11 3 3

4. An. A 3 4 L 32 122 6 11 3 3

5. An. M 3 4 P 47 154 5 11 3 3

6.

7.

8.

9.

11.

43
12.

Ket: Kolom (2) Ket. Kolom (3) Ket: Kolom Ket: Kolom (8) Ket: Kolom (9) Ket: Kolom (10) Ket: Kolom (11)
55. Kepala 55. 0- 4 tahun (7) 73. Peg.Negeri 25. KIS/Jamkesmas  Untuk balita (usia < 6 Untuk yang memiliki balita, ditanyakan
Rumah 56. 5 – 11 tahun 49. Tidak 74. Peg.Swasta 26. Askes tahun), diisi dg imunisasi apakah memperoleh ASI eksklusif :
Tangga pernah 75. Petani 27. BPJS yang sudah didapatkan : 1. Ya
57. 12 – 16 tahun
sekolah 61. BCG
56. Istri/Suami 58. 17 – 25 tahun 76. TNI/Polri 28. Lainnya, sebutkan 2. Tidak
50. Belum 62. DPT 1
57. Anak 59. 26 – 35 tahun 77. Pedagang/penjual ……
Sekola 63. DPT 2
58. Menantu 60. 36 – 45 tahun 78. Pengusaha Ket. Kolom (12)
h 64. DPT 3
59. Cucu 61. 46 – 55 tahun 79. Tukang kayu Metode kontrasepsi yang digunakan :
51. Tidak 65. Polio 1
60. Orang 62. 56 – 65 tahun 80. Sopir 49. IUD
tamat 66. Polio 2
tua/mertua 63. > 65 tahun 81. Nelayan 50. Kondom
SD/MI 67. Polio 3
61. Famili 82. Ibu Rumah Tangga 51. Suntikan
52. SD/MI 68. Polio 4
62. Pembantu 83. Tidak bekerja 52. Pil
53. SMP/ 69. Campak
Rumah 84. Lainnya, sebutkan …….. 53. Implant
Mts 70. Hepatitis
Tangga 54. Tubektomi/vasektomi
54. SMA/  Untuk ibu hamil,
63. Lainnya 55. KB alami
MA ditanyakan apakah sudah
56. Lainnya, sebutkan …….
55. Diplom mendapatkan imunisasi TT
a/S1 atau belum
56. S2/S3
Ket: Kolom (13) Ket: Kolom (15) Ket. Kolom (16)
Jika dalam Dimana anggota Disi setelah dilakukan
keluarga ada ibu keluarga melakukan pengkajian kesehatan jiwa :
hamil, maka pemeriksaan kesehatan 19. Resiko
20. Gangguan
ditanyakan setahun terakhir :
21. Sehat
berapa kali 43. Puskesmas
melakukan 44. RS
pemeriksaan 45. Balai pengobatan
kehamilan. 46. Dokter praktek
47. Posyandu
48. Dukun
49. Lainnya, sebutkan
…..

44
 II. Informasi Rumah Sehat (Observasi & Wawancara)
37. Ledeng (PAM) 40. Pompa tangan/mesin
38. Sumur tembok 41. Mata air
1 Sumber air bersih rumah tangga ini 39. Sumur tidak tembok 42. Lainnya,
sebutkan…….
37. Berbau 40. Tidak berbau
2 Kondisi fisik air minum (jawaban bisa lebih dari1) 38. Berasa 41. Tidak berasa
39. Keruh 42. Jernih
Jarak sumber air minum (sumur/mata air) dari
3 …4……meter
septink tank
13. Ya
4 Apakah anda memasak air untuk diminum 14. Tidak
Alasannya , Karena Air Galon
13. Tertutup
5 Tempat penampungan air
14. Terbuka
19. 1 minggu
6 Frekuensi membersihkan tempat penampungan air 20. 2 minggu
21. 3 minggu
25. Leher angsa
26. Cemplung
7 Jenis jamban yang dimiliki
27. Tidak ada
28. Lainnya, sebutkan………………
31. Penampungan/peresapan 34. Dialirkan ke
Dimana keluarga anda membuang limbah 32. Dialirkan ke got sungai/pantai
8
(mandi/cuci) keluarga? 33. Dialirkan ke sawah/ 35. Lainnya,
kebun sebutkan……….
37. Di tempat sampah 40. Di selokan
Dimana paling sering bapak/ibu membuang sampah 38. Ditimbun dalam tanah 41. Di sungai
9
(pengolahan sampah)
39. Dibakar 42. Sembarang tempat
13. Ya
10 Apakah di rumah ada ventilasi?
14. Tidak
13. Ya
11 Apakah keadaan dalam rumah bersih
14. Tidak
Apakah ada jentik nyamuk pada penampungan air Y
12
tersebut?
25. Lalat
Vektor yang banyak disekitar rumah dan 26. Burung
13
membahayakan kesehatan 27. Nyamuk
28. Kecoa
III. Penggunaan Alat Pelindung Diri (Wawancara)
Apakah menggunakan alat pelindung saat 13. Ya
14 melakukan penyemprotan tanaman dengan 14. Tidak
menggunakan pestisida? Alasannya …………
IV. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial (Wawancara)
Apakah keluarga sudah/ sering mendapatkan 13. Ya, sumber informasinya dari : Puskesmas
15
informasi kesehatan 14. Tidak
Bagaimana tanggapan keluarga terhadap petugas 13. Baik
16
kesehatan 14. Kurang baik
25. Ya < 1 bulan sekali
26. Ya > 1 bulan sekali
Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas 27. Ya jika dipanggil
17
kesehatan PKM 28. Tidak pernah

45
46
 Form : Informasi Posyandu
Responden : Kader Posyandu
I. Identitas Posyandu

1 Nama Responden Ny. A

2 Nama Posyandu Posyandu Antang

3 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa/ 002/ 001

4 Kecamatan Manggala

25. Pratama

Apa kategori Posyandu ini 26. Madya

5
27. Purnama

28. Mandiri

6 Jumlah kader aktif 10 Orang

Berapa jumlah balita yang berada dalam wilayah ini ?(lihat

7 30 balita
buku daftar Balita

Berapa jumlah balita yang mendapatkan kartu menuju

8 15 balita
sehat (KMS)?

Berapa jumlah balita yang datang menimbang berat badan

9 pada jadwal penimbangan yang terakhir? (Lihat buku 35 balita

posyandu)

Berapa jumlah balita yang naik berat badannya pada

10 27 balita
jadwal penimbangan yang terakhir? (lihat buku posyandu)

Pada penimbangan yang terakhir, berapa jumlah balita

11 15 balita
yang tergolong Bawah Garis Merah (BGM)?

47
 Form : Informasi Umum Keadaan Kelurahan/Desa
Responden : Lurah /Desa atau Sekretaris Lurah/Desa

I. Identitas Desa/Kelurahan
1 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa / 002 / 001
2 Kecamatan Manggala
3 Nama Responden Nn. A
II. Peran Serta Organisasi Masyarakat (ormas) Bidang Kesehatan
Buat list organisasi kemasyarakatan yang ada di wilayah desa ini: Apakah ormas tersebut aktif dibidang kesehatan?
1. 1. ya 2. tidak
4 2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
4. 1. ya 2. Tidak
III. Aktifitas Seksi Kesehatan Lembaga Perwakilan Desa/Kelurahan (LPD)

5 Ada berapa orang yang termasuk seksi Kesehatan 6 org

membatu orang yg sakit,memberi obat pada yg

6 Apa tujuan tugas utama seksi ini membutuh kan,menolong seksama

Apa saja kegiatan yang dilakukan dalam satu tahun terakhir?

7 Posyandu
(buat list kegiatan yang dilakukan dan frekuensinya )
19. Aktif
Apakah dalam menjalankan fungsinya seksi ini dapat digolongkan dalam
8 20. Kurang Aktif
kategori
21. Tidak Aktif
IV. Pendanaan Kesehatan
9 Berapa banyak biaya/anggaran pembangunan desa ini Rp 100.000.000.00
10 Berapa banyak yang dianggarkan untuk bidang kesehatan? Rp50.000.000.00
V. Program pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
Apakah pernah dilakukan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dalam 13. Ya
11
setahun ini? 14. Tidak
12 Berapa kali dilaksanakan dan dimana dilaksanakan? 2 kali, di Posyandu
VI. Program Anti Tembakau, Alkohol & Madat
Apakah pernah dilakukan sosialisasi dalam Program anti tembakau, 13. Ya, …………….kali
13
madat, alkohol setahun ini, berapa kali? 14. Tidak
13. Ya, …………….kali
Apakah pernah dilakukan sosialisasi penggunaan bahan tambahan pada
14. Tidak
14 makanan & minuman serta bahaya penggunaan obat/narkoba, berapa kali
?

VII. Program Bebas Rokok

Buat list kantor pemerintah/swasta yang ada di wilayah desa ini: Apakah kantor tersebut bebas rokok
1.
2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
15
4. 1. ya 2. tidak
5. 1. ya 2. tidak
6. 1. ya 2. tidak
1. ya 2. Tidak
VIII. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
13. Ya
16 Apakah ada pos UKK?
14. Tidak ada
IX. Indikator Pengembangan Desa Siaga

48
 INDIKATOR MASUKAN (INPUT):
EE. FORUM MASYARAKAT DESA 1. ada 2. Tidak
FF. POSKESDES & SARANANYA 1. ada 2. Tidak
GG. TENAGA KESEHATAN
- Bidan/Perawat 1. ada 2. Tidak
- Sanitarian 1. ada 2. Tidak
- Tenaga Gizi 1. ada 2. Tidak

17 HH. KADER KESEHATAN 1. ada 2. Tidak

II. UKBM LAIN

- Posyandu 1. ada 2. Tidak
- Pos Obat Desa 1. ada 2. Tidak
- Polindes 1. ada 2. Tidak
- Pos UKK 1. ada 2. Tidak
- …………………(Sebutkan) ………………………

INDIKATOR PROSES (PROCESS):

49. FREKUENSI PERTEMUAN FORUM MASYARAKAT DESA 4 kali /Bulan
50. BERFUNGSI/TIDAKNYA POSKESDES
51. BERFUNGSI/TIDAKNYA UKBM YG ADA 1. Ya 2. Tidak
52. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM KESIAPSIAGAAN 1. Ya 2. Tidak
53. PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN & BENCANA 1. Ya 2. Tidak
18
54. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM SURVEILANS (PENGAMATAN & 1. Ya 2. Tidak
PELAPORAN)
55. ADA/TIDAKNYA KUNJUNGAN RUMAH UTK KADARZI 1. Ya 2. Tidak
56. PHBS (OLEH NAKES &/KADER)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
INDIKATOR DAMPAK (OUTCOME):
1. JML YG MENDERITA SAKIT (KESAKITAN KASAR) ………………13…………………
2. JML YG MENDERITA GANGGUAN JIWA ……………5……………………
19 3. JML IBU MELAHIRKAN YG MENINGGAL DUNIA ………………8…………………
4. JML BAYI & BALITA YG MENINGGAL DUNIA ……………………7……………
5. JML BALITA DENGAN GIZI BURUK …………………5………………

Catatan : Indikator Proses dan Dampak hanya diisi (berlaku) pada desa yang telah mempunyai POSKESDES

49
 Form I : Informasi Rumah Tangga

1 Nama Responden Ny. B Kode Penginputan Data

2 Tanggal/bulan/tahun 04/02/2022
3 No.ID KK 3326161608770024
4 Rata2 penghasilan keluarga/bulan 1) < Rp.200.000 2) 200.000-300.000 3) 300.000-500.000 4) > 500.000
I. Identitas Keluarga
Nama Hub. Umur Jenis Berat Tinggi Pendidi Pekerjaan Asuransi Imunisasi ASI Penggun Pemeriksa Gejala Tempat Kesehatan
Anggota dg KK (thn), Kelam Badan Badan kan Kesehatan (10) eksklusif aan alat an Penyakit yg Pemeriksaa Keluarga
RT (2) Balita in kg cm (8) (9) (11) kontrase Kehamila diderita 6 bln n Kesehatan (16)
NO
(1) (bulan) L/P (5) (6) (7) psi n terakhir setahun
(3) (4) (12) (13) (14) terakhir
(15)
1. Tn. A 1 7 L 71 178 7 6 3 3

2. Ny. B 2 6 P 62 151 7 6 3 3 - 1 3

3. An. R 3 2 L 21 119 2 11 3 - 3

4. An. C 3 1 L 6,5 60,9 2 11 3 1 1 - 3

5. An. M 8 6 L 58 168 7 ART 1 3

6.

7.

8.

9.

11.

50
12.

Ket: Kolom (2) Ket. Kolom (3) Ket: Kolom Ket: Kolom (8) Ket: Kolom (9) Ket: Kolom (10) Ket: Kolom (11)
64. Kepala 64. 0- 4 tahun (7) 85. Peg.Negeri 29. KIS/Jamkesmas  Untuk balita (usia < 6 Untuk yang memiliki balita, ditanyakan
Rumah 65. 5 – 11 tahun 57. Tidak 86. Peg.Swasta 30. Askes tahun), diisi dg imunisasi apakah memperoleh ASI eksklusif :
Tangga pernah 87. Petani 31. BPJS yang sudah didapatkan : 1. Ya
66. 12 – 16 tahun
sekolah 71. BCG
65. Istri/Suami 67. 17 – 25 tahun 88. TNI/Polri 32. Lainnya, sebutkan 2. Tidak
58. Belum 72. DPT 1
66. Anak 68. 26 – 35 tahun 89. Pedagang/penjual ……
Sekola 73. DPT 2
67. Menantu 69. 36 – 45 tahun 90. Pengusaha Ket. Kolom (12)
h 74. DPT 3
68. Cucu 70. 46 – 55 tahun 91. Tukang kayu Metode kontrasepsi yang digunakan :
59. Tidak 75. Polio 1
69. Orang 71. 56 – 65 tahun 92. Sopir 57. IUD
tamat 76. Polio 2
tua/mertua 72. > 65 tahun 93. Nelayan 58. Kondom
SD/MI 77. Polio 3
70. Famili 94. Ibu Rumah Tangga 59. Suntikan
60. SD/MI 78. Polio 4
71. Pembantu 95. Tidak bekerja 60. Pil
61. SMP/ 79. Campak
Rumah 96. Lainnya, sebutkan …….. 61. Implant
Mts 80. Hepatitis
Tangga 62. Tubektomi/vasektomi
62. SMA/  Untuk ibu hamil,
72. Lainnya 63. KB alami
MA ditanyakan apakah sudah
64. Lainnya, sebutkan …….
63. Diplom mendapatkan imunisasi TT
a/S1 atau belum
64. S2/S3
Ket: Kolom (13) Ket: Kolom (15) Ket. Kolom (16)
Jika dalam Dimana anggota Disi setelah dilakukan
keluarga ada ibu keluarga melakukan pengkajian kesehatan jiwa :
hamil, maka pemeriksaan kesehatan 22. Resiko
23. Gangguan
ditanyakan setahun terakhir :
24. Sehat
berapa kali 50. Puskesmas
melakukan 51. RS
pemeriksaan 52. Balai pengobatan
kehamilan. 53. Dokter praktek
54. Posyandu
55. Dukun
56. Lainnya, sebutkan
…..

51
 II. Informasi Rumah Sehat (Observasi & Wawancara)
43. Ledeng (PAM) 46. Pompa tangan/mesin
44. Sumur tembok 47. Mata air
1 Sumber air bersih rumah tangga ini 45. Sumur tidak tembok 48. Lainnya,
sebutkan…….
43. Berbau 46. Tidak berbau
2 Kondisi fisik air minum (jawaban bisa lebih dari1) 44. Berasa 47. Tidak berasa
45. Keruh 48. Jernih
Jarak sumber air minum (sumur/mata air) dari
3 …4……meter
septink tank
15. Ya
4 Apakah anda memasak air untuk diminum 16. Tidak
Alasannya , Karena Air Galon
15. Tertutup
5 Tempat penampungan air
16. Terbuka
22. 1 minggu
6 Frekuensi membersihkan tempat penampungan air 23. 2 minggu
24. 3 minggu
29. Leher angsa
30. Cemplung
7 Jenis jamban yang dimiliki
31. Tidak ada
32. Lainnya, sebutkan………………
36. Penampungan/peresapan 39. Dialirkan ke
Dimana keluarga anda membuang limbah 37. Dialirkan ke got sungai/pantai
8
(mandi/cuci) keluarga? 38. Dialirkan ke sawah/ 40. Lainnya,
kebun sebutkan……….
43. Di tempat sampah 46. Di selokan
Dimana paling sering bapak/ibu membuang sampah 44. Ditimbun dalam tanah 47. Di sungai
9
(pengolahan sampah)
45. Dibakar 48. Sembarang tempat
15. Ya
10 Apakah di rumah ada ventilasi?
16. Tidak
15. Ya
11 Apakah keadaan dalam rumah bersih
16. Tidak
Apakah ada jentik nyamuk pada penampungan air Y
12
tersebut?
29. Lalat
Vektor yang banyak disekitar rumah dan 30. Burung
13
membahayakan kesehatan 31. Nyamuk
32. Kecoa
III. Penggunaan Alat Pelindung Diri (Wawancara)
Apakah menggunakan alat pelindung saat 15. Ya
14 melakukan penyemprotan tanaman dengan 16. Tidak
menggunakan pestisida? Alasannya …………
IV. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial (Wawancara)
Apakah keluarga sudah/ sering mendapatkan 15. Ya, sumber informasinya dari : Puskesmas
15
informasi kesehatan 16. Tidak
Bagaimana tanggapan keluarga terhadap petugas 15. Baik
16
kesehatan 16. Kurang baik
29. Ya < 1 bulan sekali
30. Ya > 1 bulan sekali
Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas 31. Ya jika dipanggil
17
kesehatan PKM 32. Tidak pernah

52
53
 Form : Informasi Posyandu
Responden : Kader Posyandu
I. Identitas Posyandu

1 Nama Responden Ny. B

2 Nama Posyandu Posyandu Antang

3 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa/ 006/ 007

4 Kecamatan Manggala

29. Pratama

Apa kategori Posyandu ini 30. Madya

5
31. Purnama

32. Mandiri

6 Jumlah kader aktif 10 Orang

Berapa jumlah balita yang berada dalam wilayah ini ?(lihat

7 30 balita
buku daftar Balita

Berapa jumlah balita yang mendapatkan kartu menuju

8 15 balita
sehat (KMS)?

Berapa jumlah balita yang datang menimbang berat badan

9 pada jadwal penimbangan yang terakhir? (Lihat buku 35 balita

posyandu)

Berapa jumlah balita yang naik berat badannya pada

10 27 balita
jadwal penimbangan yang terakhir? (lihat buku posyandu)

Pada penimbangan yang terakhir, berapa jumlah balita

11 15 balita
yang tergolong Bawah Garis Merah (BGM)?

54
 Form : Informasi Umum Keadaan Kelurahan/Desa
Responden : Lurah /Desa atau Sekretaris Lurah/Desa

I. Identitas Desa/Kelurahan
1 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa / 006 / 007
2 Kecamatan Manggala
3 Nama Responden Nn. B
II. Peran Serta Organisasi Masyarakat (ormas) Bidang Kesehatan
Buat list organisasi kemasyarakatan yang ada di wilayah desa ini: Apakah ormas tersebut aktif dibidang kesehatan?
1. 1. ya 2. tidak
4 2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
4. 1. ya 2. Tidak
III. Aktifitas Seksi Kesehatan Lembaga Perwakilan Desa/Kelurahan (LPD)

5 Ada berapa orang yang termasuk seksi Kesehatan 6 org

membatu orang yg sakit,memberi obat pada yg

6 Apa tujuan tugas utama seksi ini membutuh kan,menolong seksama

Apa saja kegiatan yang dilakukan dalam satu tahun terakhir?

7 Posyandu
(buat list kegiatan yang dilakukan dan frekuensinya )
22. Aktif
Apakah dalam menjalankan fungsinya seksi ini dapat digolongkan dalam
8 23. Kurang Aktif
kategori
24. Tidak Aktif
IV. Pendanaan Kesehatan
9 Berapa banyak biaya/anggaran pembangunan desa ini Rp 100.000.000.00
10 Berapa banyak yang dianggarkan untuk bidang kesehatan? Rp50.000.000.00
V. Program pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
Apakah pernah dilakukan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dalam 15. Ya
11
setahun ini? 16. Tidak
12 Berapa kali dilaksanakan dan dimana dilaksanakan? 2 kali, di Posyandu
VI. Program Anti Tembakau, Alkohol & Madat
Apakah pernah dilakukan sosialisasi dalam Program anti tembakau, 15. Ya, …………….kali
13
madat, alkohol setahun ini, berapa kali? 16. Tidak
15. Ya, …………….kali
Apakah pernah dilakukan sosialisasi penggunaan bahan tambahan pada
16. Tidak
14 makanan & minuman serta bahaya penggunaan obat/narkoba, berapa kali
?

VII. Program Bebas Rokok

Buat list kantor pemerintah/swasta yang ada di wilayah desa ini: Apakah kantor tersebut bebas rokok
1.
2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
15
4. 1. ya 2. tidak
5. 1. ya 2. tidak
6. 1. ya 2. tidak
1. ya 2. Tidak
VIII. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
15. Ya
16 Apakah ada pos UKK?
16. Tidak ada
IX. Indikator Pengembangan Desa Siaga

55
 INDIKATOR MASUKAN (INPUT):
JJ. FORUM MASYARAKAT DESA 1. ada 2. Tidak
KK. POSKESDES & SARANANYA 1. ada 2. Tidak
LL. TENAGA KESEHATAN
- Bidan/Perawat 1. ada 2. Tidak
- Sanitarian 1. ada 2. Tidak
- Tenaga Gizi 1. ada 2. Tidak

17 MM. KADER KESEHATAN 1. ada 2. Tidak

NN. UKBM LAIN

- Posyandu 1. ada 2. Tidak
- Pos Obat Desa 1. ada 2. Tidak
- Polindes 1. ada 2. Tidak
- Pos UKK 1. ada 2. Tidak
- …………………(Sebutkan) ………………………

INDIKATOR PROSES (PROCESS):

57. FREKUENSI PERTEMUAN FORUM MASYARAKAT DESA 4 kali /Bulan
58. BERFUNGSI/TIDAKNYA POSKESDES
59. BERFUNGSI/TIDAKNYA UKBM YG ADA 1. Ya 2. Tidak
60. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM KESIAPSIAGAAN 1. Ya 2. Tidak
61. PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN & BENCANA 1. Ya 2. Tidak
18
62. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM SURVEILANS (PENGAMATAN & 1. Ya 2. Tidak
PELAPORAN)
63. ADA/TIDAKNYA KUNJUNGAN RUMAH UTK KADARZI 1. Ya 2. Tidak
64. PHBS (OLEH NAKES &/KADER)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
INDIKATOR DAMPAK (OUTCOME):
1. JML YG MENDERITA SAKIT (KESAKITAN KASAR) 2 Orng………
2. JML YG MENDERITA GANGGUAN JIWA 1 Orng…
19 3. JML IBU MELAHIRKAN YG MENINGGAL DUNIA 3 Orang…
4. JML BAYI & BALITA YG MENINGGAL DUNIA 2 Orng……
5. JML BALITA DENGAN GIZI BURUK 1 Orng

Catatan : Indikator Proses dan Dampak hanya diisi (berlaku) pada desa yang telah mempunyai POSKESDES

56
 Form I : Informasi Rumah Tangga

1 Nama Responden Ny. F Kode Penginputan Data

2 Tanggal/bulan/tahun 04/02/2022
3 No.ID KK 3326161608770024
4 Rata2 penghasilan keluarga/bulan 1) < Rp.200.000 2) 200.000-300.000 3) 300.000-500.000 4) > 500.000
I. Identitas Keluarga
Nama Hub. Umur Jenis Berat Tinggi Pendidi Pekerjaan Asuransi Imunisasi ASI Penggun Pemeriksa Gejala Tempat Kesehatan
Anggota dg KK (thn), Kelam Badan Badan kan Kesehatan (10) eksklusif aan alat an Penyakit yg Pemeriksaa Keluarga
RT (2) Balita in kg cm (8) (9) (11) kontrase Kehamila diderita 6 bln n Kesehatan (16)
NO
(1) (bulan) L/P (5) (6) (7) psi n terakhir setahun
(3) (4) (12) (13) (14) terakhir
(15)
1. Tn. A 1 4 L 58 166 7 4 3 3

2. Ny. F 2 4 P 45 154 7 6 3 3 - 1 3

3. An. T 3 1 L 21 119 2 11 3 9 - 3

4. An. F 3 1 P 3,5 49 2 11 3 1 1 - 3

5. An. H 6 6 L 64 178 7 6 3 3

6.

7.

8.

9.

11.

57
12.

Ket: Kolom (2) Ket. Kolom (3) Ket: Kolom Ket: Kolom (8) Ket: Kolom (9) Ket: Kolom (10) Ket: Kolom (11)
73. Kepala 73. 0- 4 tahun (7) 97. Peg.Negeri 33. KIS/Jamkesmas  Untuk balita (usia < 6 Untuk yang memiliki balita, ditanyakan
Rumah 74. 5 – 11 tahun 65. Tidak 98. Peg.Swasta 34. Askes tahun), diisi dg imunisasi apakah memperoleh ASI eksklusif :
Tangga pernah 99. Petani 35. BPJS yang sudah didapatkan : 1. Ya
75. 12 – 16 tahun
sekolah 81. BCG
74. Istri/Suami 76. 17 – 25 tahun 100. TNI/Polri 36. Lainnya, sebutkan 2. Tidak
66. Belum 82. DPT 1
75. Anak 77. 26 – 35 tahun 101. Pedagang/penjual ……
Sekola 83. DPT 2
76. Menantu 78. 36 – 45 tahun 102. Pengusaha Ket. Kolom (12)
h 84. DPT 3
77. Cucu 79. 46 – 55 tahun 103. Tukang kayu Metode kontrasepsi yang digunakan :
67. Tidak 85. Polio 1
78. Orang 80. 56 – 65 tahun 104. Sopir 65. IUD
tamat 86. Polio 2
tua/mertua 81. > 65 tahun 105. Nelayan 66. Kondom
SD/MI 87. Polio 3
79. Famili 106. Ibu Rumah Tangga 67. Suntikan
68. SD/MI 88. Polio 4
80. Pembantu 107. Tidak bekerja 68. Pil
69. SMP/ 89. Campak
Rumah 108. Lainnya, sebutkan …….. 69. Implant
Mts 90. Hepatitis
Tangga 70. Tubektomi/vasektomi
70. SMA/  Untuk ibu hamil,
81. Lainnya 71. KB alami
MA ditanyakan apakah sudah
72. Lainnya, sebutkan …….
71. Diplom mendapatkan imunisasi TT
a/S1 atau belum
72. S2/S3
Ket: Kolom (13) Ket: Kolom (15) Ket. Kolom (16)
Jika dalam Dimana anggota Disi setelah dilakukan
keluarga ada ibu keluarga melakukan pengkajian kesehatan jiwa :
hamil, maka pemeriksaan kesehatan 25. Resiko
26. Gangguan
ditanyakan setahun terakhir :
27. Sehat
berapa kali 57. Puskesmas
melakukan 58. RS
pemeriksaan 59. Balai pengobatan
kehamilan. 60. Dokter praktek
61. Posyandu
62. Dukun
63. Lainnya, sebutkan
…..

58
 II. Informasi Rumah Sehat (Observasi & Wawancara)
49. Ledeng (PAM) 52. Pompa tangan/mesin
50. Sumur tembok 53. Mata air
1 Sumber air bersih rumah tangga ini 51. Sumur tidak tembok 54. Lainnya,
sebutkan…….
49. Berbau 52. Tidak berbau
2 Kondisi fisik air minum (jawaban bisa lebih dari1) 50. Berasa 53. Tidak berasa
51. Keruh 54. Jernih
Jarak sumber air minum (sumur/mata air) dari
3 …4……meter
septink tank
17. Ya
4 Apakah anda memasak air untuk diminum 18. Tidak
Alasannya , Karena Air Galon
17. Tertutup
5 Tempat penampungan air
18. Terbuka
25. 1 minggu
6 Frekuensi membersihkan tempat penampungan air 26. 2 minggu
27. 3 minggu
33. Leher angsa
34. Cemplung
7 Jenis jamban yang dimiliki
35. Tidak ada
36. Lainnya, sebutkan………………
41. Penampungan/peresapan 44. Dialirkan ke
Dimana keluarga anda membuang limbah 42. Dialirkan ke got sungai/pantai
8
(mandi/cuci) keluarga? 43. Dialirkan ke sawah/ 45. Lainnya,
kebun sebutkan……….
49. Di tempat sampah 52. Di selokan
Dimana paling sering bapak/ibu membuang sampah 50. Ditimbun dalam tanah 53. Di sungai
9
(pengolahan sampah)
51. Dibakar 54. Sembarang tempat
17. Ya
10 Apakah di rumah ada ventilasi?
18. Tidak
17. Ya
11 Apakah keadaan dalam rumah bersih
18. Tidak
Apakah ada jentik nyamuk pada penampungan air Y
12
tersebut?
33. Lalat
Vektor yang banyak disekitar rumah dan 34. Burung
13
membahayakan kesehatan 35. Nyamuk
36. Kecoa
III. Penggunaan Alat Pelindung Diri (Wawancara)
Apakah menggunakan alat pelindung saat 17. Ya
14 melakukan penyemprotan tanaman dengan 18. Tidak
menggunakan pestisida? Alasannya …………
IV. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial (Wawancara)
Apakah keluarga sudah/ sering mendapatkan 17. Ya, sumber informasinya dari : Puskesmas
15
informasi kesehatan 18. Tidak
Bagaimana tanggapan keluarga terhadap petugas 17. Baik
16
kesehatan 18. Kurang baik
33. Ya < 1 bulan sekali
34. Ya > 1 bulan sekali
Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas 35. Ya jika dipanggil
17
kesehatan PKM 36. Tidak pernah

59
60
 Form : Informasi Posyandu
Responden : Kader Posyandu
I. Identitas Posyandu

1 Nama Responden Ny. F

2 Nama Posyandu Posyandu Antang

3 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa/ 007/ 008

4 Kecamatan Manggala

33. Pratama

Apa kategori Posyandu ini 34. Madya

5
35. Purnama

36. Mandiri

6 Jumlah kader aktif 10 Orang

Berapa jumlah balita yang berada dalam wilayah ini ?(lihat

7 30 balita
buku daftar Balita

Berapa jumlah balita yang mendapatkan kartu menuju

8 15 balita
sehat (KMS)?

Berapa jumlah balita yang datang menimbang berat badan

9 pada jadwal penimbangan yang terakhir? (Lihat buku 35 balita

posyandu)

Berapa jumlah balita yang naik berat badannya pada

10 27 balita
jadwal penimbangan yang terakhir? (lihat buku posyandu)

Pada penimbangan yang terakhir, berapa jumlah balita

11 15 balita
yang tergolong Bawah Garis Merah (BGM)?

61
 Form : Informasi Umum Keadaan Kelurahan/Desa
Responden : Lurah /Desa atau Sekretaris Lurah/Desa

I. Identitas Desa/Kelurahan
1 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa / 007 / 008
2 Kecamatan Manggala
3 Nama Responden Nn. F
II. Peran Serta Organisasi Masyarakat (ormas) Bidang Kesehatan
Buat list organisasi kemasyarakatan yang ada di wilayah desa ini: Apakah ormas tersebut aktif dibidang kesehatan?
1. 1. ya 2. tidak
4 2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
4. 1. ya 2. Tidak
III. Aktifitas Seksi Kesehatan Lembaga Perwakilan Desa/Kelurahan (LPD)

5 Ada berapa orang yang termasuk seksi Kesehatan 6 org

membatu orang yg sakit,memberi obat pada yg

6 Apa tujuan tugas utama seksi ini membutuh kan,menolong seksama

Apa saja kegiatan yang dilakukan dalam satu tahun terakhir?

7 Posyandu
(buat list kegiatan yang dilakukan dan frekuensinya )
25. Aktif
Apakah dalam menjalankan fungsinya seksi ini dapat digolongkan dalam
8 26. Kurang Aktif
kategori
27. Tidak Aktif
IV. Pendanaan Kesehatan
9 Berapa banyak biaya/anggaran pembangunan desa ini Rp 100.000.000.00
10 Berapa banyak yang dianggarkan untuk bidang kesehatan? Rp50.000.000.00
V. Program pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
Apakah pernah dilakukan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dalam 17. Ya
11
setahun ini? 18. Tidak
12 Berapa kali dilaksanakan dan dimana dilaksanakan? 2 kali, di Posyandu
VI. Program Anti Tembakau, Alkohol & Madat
Apakah pernah dilakukan sosialisasi dalam Program anti tembakau, 17. Ya, …………….kali
13
madat, alkohol setahun ini, berapa kali? 18. Tidak
17. Ya, …………….kali
Apakah pernah dilakukan sosialisasi penggunaan bahan tambahan pada
18. Tidak
14 makanan & minuman serta bahaya penggunaan obat/narkoba, berapa kali
?

VII. Program Bebas Rokok

Buat list kantor pemerintah/swasta yang ada di wilayah desa ini: Apakah kantor tersebut bebas rokok
1.
2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
15
4. 1. ya 2. tidak
5. 1. ya 2. tidak
6. 1. ya 2. tidak
1. ya 2. Tidak
VIII. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
17. Ya
16 Apakah ada pos UKK?
18. Tidak ada
IX. Indikator Pengembangan Desa Siaga

62
 INDIKATOR MASUKAN (INPUT):
OO. FORUM MASYARAKAT DESA 1. ada 2. Tidak
PP. POSKESDES & SARANANYA 1. ada 2. Tidak
QQ. TENAGA KESEHATAN
- Bidan/Perawat 1. ada 2. Tidak
- Sanitarian 1. ada 2. Tidak
- Tenaga Gizi 1. ada 2. Tidak

17 RR. KADER KESEHATAN 1. ada 2. Tidak

SS. UKBM LAIN

- Posyandu 1. ada 2. Tidak
- Pos Obat Desa 1. ada 2. Tidak
- Polindes 1. ada 2. Tidak
- Pos UKK 1. ada 2. Tidak
- …………………(Sebutkan) ………………………

INDIKATOR PROSES (PROCESS):

65. FREKUENSI PERTEMUAN FORUM MASYARAKAT DESA 4 kali /Bulan
66. BERFUNGSI/TIDAKNYA POSKESDES
67. BERFUNGSI/TIDAKNYA UKBM YG ADA 1. Ya 2. Tidak
68. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM KESIAPSIAGAAN 1. Ya 2. Tidak
69. PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN & BENCANA 1. Ya 2. Tidak
18
70. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM SURVEILANS (PENGAMATAN & 1. Ya 2. Tidak
PELAPORAN)
71. ADA/TIDAKNYA KUNJUNGAN RUMAH UTK KADARZI 1. Ya 2. Tidak
72. PHBS (OLEH NAKES &/KADER)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
INDIKATOR DAMPAK (OUTCOME):
1. JML YG MENDERITA SAKIT (KESAKITAN KASAR) 2 Orng………
2. JML YG MENDERITA GANGGUAN JIWA 1 Orng…
19 3. JML IBU MELAHIRKAN YG MENINGGAL DUNIA 2 Orang…
4. JML BAYI & BALITA YG MENINGGAL DUNIA 2 Orng……
5. JML BALITA DENGAN GIZI BURUK 1 Orng

Catatan : Indikator Proses dan Dampak hanya diisi (berlaku) pada desa yang telah mempunyai POSKESDES

63
 Form I : Informasi Rumah Tangga

1 Nama Responden Tn. F Kode Penginputan Data

2 Tanggal/bulan/tahun 04/02/2022
3 No.ID KK 3326161608770024
4 Rata2 penghasilan keluarga/bulan 1) < Rp.200.000 2) 200.000-300.000 3) 300.000-500.000 4) > 500.000
I. Identitas Keluarga
Nama Hub. Umur Jenis Berat Tinggi Pendidi Pekerjaan Asuransi Imunisasi ASI Penggun Pemeriksa Gejala Tempat Kesehatan
Anggota dg KK (thn), Kelam Badan Badan kan Kesehatan (10) eksklusif aan alat an Penyakit yg Pemeriksaa Keluarga
RT (2) Balita in kg cm (8) (9) (11) kontrase Kehamila diderita 6 bln n Kesehatan (16)
NO
(1) (bulan) L/P (5) (6) (7) psi n terakhir setahun
(3) (4) (12) (13) (14) terakhir
(15)
1. Tn. F 1 4 L 58 166 6 3 3 3

2. Ny. F 2 4 P 45 154 6 10 3 3 - 1 3

3. An. T 3 2 L 32 122 2 11 3 9 - - 3

4. An. F 3 2 P 21 119 2 11 3 9 - - 3

5. An. L 9 6 P 64 178 5 5 1 3

6.

7.

8.

9.

11.

64
12.

Ket: Kolom (2) Ket. Kolom (3) Ket: Kolom Ket: Kolom (8) Ket: Kolom (9) Ket: Kolom (10) Ket: Kolom (11)
82. Kepala 82. 0- 4 tahun (7) 109. Peg.Negeri 37. KIS/Jamkesmas  Untuk balita (usia < 6 Untuk yang memiliki balita, ditanyakan
Rumah 83. 5 – 11 tahun 73. Tidak 110. Peg.Swasta 38. Askes tahun), diisi dg imunisasi apakah memperoleh ASI eksklusif :
Tangga pernah 111. Petani 39. BPJS yang sudah didapatkan : 1. Ya
84. 12 – 16 tahun
sekolah 91. BCG
83. Istri/Suami 85. 17 – 25 tahun 112. TNI/Polri 40. Lainnya, sebutkan 2. Tidak
74. Belum 92. DPT 1
84. Anak 86. 26 – 35 tahun 113. Pedagang/penjual ……
Sekola 93. DPT 2
85. Menantu 87. 36 – 45 tahun 114. Pengusaha Ket. Kolom (12)
h 94. DPT 3
86. Cucu 88. 46 – 55 tahun 115. Tukang kayu Metode kontrasepsi yang digunakan :
75. Tidak 95. Polio 1
87. Orang 89. 56 – 65 tahun 116. Sopir 73. IUD
tamat 96. Polio 2
tua/mertua 90. > 65 tahun 117. Nelayan 74. Kondom
SD/MI 97. Polio 3
88. Famili 118. Ibu Rumah Tangga 75. Suntikan
76. SD/MI 98. Polio 4
89. Pembantu 119. Tidak bekerja 76. Pil
77. SMP/ 99. Campak
Rumah 120. Lainnya, sebutkan …….. 77. Implant
Mts 100. Hepatitis
Tangga 78. Tubektomi/vasektomi
78. SMA/  Untuk ibu hamil,
90. Lainnya 79. KB alami
MA ditanyakan apakah sudah
80. Lainnya, sebutkan …….
79. Diplom mendapatkan imunisasi TT
a/S1 atau belum
80. S2/S3
Ket: Kolom (13) Ket: Kolom (15) Ket. Kolom (16)
Jika dalam Dimana anggota Disi setelah dilakukan
keluarga ada ibu keluarga melakukan pengkajian kesehatan jiwa :
hamil, maka pemeriksaan kesehatan 28. Resiko
29. Gangguan
ditanyakan setahun terakhir :
30. Sehat
berapa kali 64. Puskesmas
melakukan 65. RS
pemeriksaan 66. Balai pengobatan
kehamilan. 67. Dokter praktek
68. Posyandu
69. Dukun
70. Lainnya, sebutkan
…..

65
 II. Informasi Rumah Sehat (Observasi & Wawancara)
55. Ledeng (PAM) 58. Pompa tangan/mesin
56. Sumur tembok 59. Mata air
1 Sumber air bersih rumah tangga ini 57. Sumur tidak tembok 60. Lainnya,
sebutkan…….
55. Berbau 58. Tidak berbau
2 Kondisi fisik air minum (jawaban bisa lebih dari1) 56. Berasa 59. Tidak berasa
57. Keruh 60. Jernih
Jarak sumber air minum (sumur/mata air) dari
3 …4……meter
septink tank
19. Ya
4 Apakah anda memasak air untuk diminum 20. Tidak
Alasannya , Karena Air Galon
19. Tertutup
5 Tempat penampungan air
20. Terbuka
28. 1 minggu
6 Frekuensi membersihkan tempat penampungan air 29. 2 minggu
30. 3 minggu
37. Leher angsa
38. Cemplung
7 Jenis jamban yang dimiliki
39. Tidak ada
40. Lainnya, sebutkan………………
46. Penampungan/peresapan 49. Dialirkan ke
Dimana keluarga anda membuang limbah 47. Dialirkan ke got sungai/pantai
8
(mandi/cuci) keluarga? 48. Dialirkan ke sawah/ 50. Lainnya,
kebun sebutkan……….
55. Di tempat sampah 58. Di selokan
Dimana paling sering bapak/ibu membuang sampah 56. Ditimbun dalam tanah 59. Di sungai
9
(pengolahan sampah)
57. Dibakar 60. Sembarang tempat
19. Ya
10 Apakah di rumah ada ventilasi?
20. Tidak
19. Ya
11 Apakah keadaan dalam rumah bersih
20. Tidak
Apakah ada jentik nyamuk pada penampungan air Y
12
tersebut?
37. Lalat
Vektor yang banyak disekitar rumah dan 38. Burung
13
membahayakan kesehatan 39. Nyamuk
40. Kecoa
III. Penggunaan Alat Pelindung Diri (Wawancara)
Apakah menggunakan alat pelindung saat 19. Ya
14 melakukan penyemprotan tanaman dengan 20. Tidak
menggunakan pestisida? Alasannya …………
IV. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial (Wawancara)
Apakah keluarga sudah/ sering mendapatkan 19. Ya, sumber informasinya dari : Puskesmas
15
informasi kesehatan 20. Tidak
Bagaimana tanggapan keluarga terhadap petugas 19. Baik
16
kesehatan 20. Kurang baik
37. Ya < 1 bulan sekali
38. Ya > 1 bulan sekali
Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas 39. Ya jika dipanggil
17
kesehatan PKM 40. Tidak pernah

66
67
 Form : Informasi Posyandu
Responden : Kader Posyandu
I. Identitas Posyandu

1 Nama Responden Ny. F

2 Nama Posyandu Posyandu Antang

3 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa/ 007/ 009

4 Kecamatan Manggala

37. Pratama

Apa kategori Posyandu ini 38. Madya

5
39. Purnama

40. Mandiri

6 Jumlah kader aktif 10 Orang

Berapa jumlah balita yang berada dalam wilayah ini ?(lihat

7 30 balita
buku daftar Balita

Berapa jumlah balita yang mendapatkan kartu menuju

8 15 balita
sehat (KMS)?

Berapa jumlah balita yang datang menimbang berat badan

9 pada jadwal penimbangan yang terakhir? (Lihat buku 35 balita

posyandu)

Berapa jumlah balita yang naik berat badannya pada

10 27 balita
jadwal penimbangan yang terakhir? (lihat buku posyandu)

Pada penimbangan yang terakhir, berapa jumlah balita

11 15 balita
yang tergolong Bawah Garis Merah (BGM)?

68
 Form : Informasi Umum Keadaan Kelurahan/Desa
Responden : Lurah /Desa atau Sekretaris Lurah/Desa

I. Identitas Desa/Kelurahan
1 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa / 007 / 009
2 Kecamatan Manggala
3 Nama Responden Nn. F
II. Peran Serta Organisasi Masyarakat (ormas) Bidang Kesehatan
Buat list organisasi kemasyarakatan yang ada di wilayah desa ini: Apakah ormas tersebut aktif dibidang kesehatan?
1. 1. ya 2. tidak
4 2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
4. 1. ya 2. Tidak
III. Aktifitas Seksi Kesehatan Lembaga Perwakilan Desa/Kelurahan (LPD)

5 Ada berapa orang yang termasuk seksi Kesehatan 6 org

membatu orang yg sakit,memberi obat pada yg

6 Apa tujuan tugas utama seksi ini membutuh kan,menolong seksama

Apa saja kegiatan yang dilakukan dalam satu tahun terakhir?

7 Posyandu
(buat list kegiatan yang dilakukan dan frekuensinya )
28. Aktif
Apakah dalam menjalankan fungsinya seksi ini dapat digolongkan dalam
8 29. Kurang Aktif
kategori
30. Tidak Aktif
IV. Pendanaan Kesehatan
9 Berapa banyak biaya/anggaran pembangunan desa ini Rp 100.000.000.00
10 Berapa banyak yang dianggarkan untuk bidang kesehatan? Rp50.000.000.00
V. Program pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
Apakah pernah dilakukan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dalam 19. Ya
11
setahun ini? 20. Tidak
12 Berapa kali dilaksanakan dan dimana dilaksanakan? 2 kali, di Posyandu
VI. Program Anti Tembakau, Alkohol & Madat
Apakah pernah dilakukan sosialisasi dalam Program anti tembakau, 19. Ya, …………….kali
13
madat, alkohol setahun ini, berapa kali? 20. Tidak
19. Ya, …………….kali
Apakah pernah dilakukan sosialisasi penggunaan bahan tambahan pada
20. Tidak
14 makanan & minuman serta bahaya penggunaan obat/narkoba, berapa kali
?

VII. Program Bebas Rokok

Buat list kantor pemerintah/swasta yang ada di wilayah desa ini: Apakah kantor tersebut bebas rokok
1.
2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
15
4. 1. ya 2. tidak
5. 1. ya 2. tidak
6. 1. ya 2. tidak
1. ya 2. Tidak
VIII. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
19. Ya
16 Apakah ada pos UKK?
20. Tidak ada
IX. Indikator Pengembangan Desa Siaga

69
 INDIKATOR MASUKAN (INPUT):
TT. FORUM MASYARAKAT DESA 1. ada 2. Tidak
UU. POSKESDES & SARANANYA 1. ada 2. Tidak
VV. TENAGA KESEHATAN
- Bidan/Perawat 1. ada 2. Tidak
- Sanitarian 1. ada 2. Tidak
- Tenaga Gizi 1. ada 2. Tidak

17 WW.KADER KESEHATAN 1. ada 2. Tidak

XX. UKBM LAIN

- Posyandu 1. ada 2. Tidak
- Pos Obat Desa 1. ada 2. Tidak
- Polindes 1. ada 2. Tidak
- Pos UKK 1. ada 2. Tidak
- …………………(Sebutkan) ………………………

INDIKATOR PROSES (PROCESS):

73. FREKUENSI PERTEMUAN FORUM MASYARAKAT DESA 4 kali /Bulan
74. BERFUNGSI/TIDAKNYA POSKESDES
75. BERFUNGSI/TIDAKNYA UKBM YG ADA 1. Ya 2. Tidak
76. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM KESIAPSIAGAAN 1. Ya 2. Tidak
77. PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN & BENCANA 1. Ya 2. Tidak
18
78. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM SURVEILANS (PENGAMATAN & 1. Ya 2. Tidak
PELAPORAN)
79. ADA/TIDAKNYA KUNJUNGAN RUMAH UTK KADARZI 1. Ya 2. Tidak
80. PHBS (OLEH NAKES &/KADER)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
INDIKATOR DAMPAK (OUTCOME):
1. JML YG MENDERITA SAKIT (KESAKITAN KASAR) 1 Orng………
2. JML YG MENDERITA GANGGUAN JIWA 1 Orng…
19 3. JML IBU MELAHIRKAN YG MENINGGAL DUNIA 1 Orang…
4. JML BAYI & BALITA YG MENINGGAL DUNIA 2 Orng……
5. JML BALITA DENGAN GIZI BURUK 1 Orng

Catatan : Indikator Proses dan Dampak hanya diisi (berlaku) pada desa yang telah mempunyai POSKESDES

70
 Form I : Informasi Rumah Tangga

1 Nama Responden Tn. C Kode Penginputan Data

2 Tanggal/bulan/tahun 04/02/2022
3 No.ID KK 3326165408060001
4 Rata2 penghasilan keluarga/bulan 1) < Rp.200.000 2) 200.000-300.000 3) 300.000-500.000 4) > 500.000
I. Identitas Keluarga
Nama Hub. Umur Jenis Berat Tinggi Pendidi Pekerjaan Asuransi Imunisasi ASI Penggun Pemeriksa Gejala Tempat Kesehatan
Anggota dg KK (thn), Kelam Badan Badan kan Kesehatan (10) eksklusif aan alat an Penyakit yg Pemeriksaa Keluarga
RT (2) Balita in kg cm (8) (9) (11) kontrase Kehamila diderita 6 bln n Kesehatan (16)
NO
(1) (bulan) L/P (5) (6) (7) psi n terakhir setahun
(3) (4) (12) (13) (14) terakhir
(15)
1. Tn. C 1 8 L 77 185 8 2 1 3

2. Ny. N 2 7 P 62 151 6 10 1 5 TT Hipertensi 1 3

3. An. D 3 4 P 46 147 6 11 1 9 3

4. An. Z 3 2 L 39 139 6 11 1 9 3

5. An. B 3 9 P 21 119 4 11 1 3

6.

7.

8.

9.

11.

71
12.

Ket: Kolom (2) Ket. Kolom (3) Ket: Kolom Ket: Kolom (8) Ket: Kolom (9) Ket: Kolom (10) Ket: Kolom (11)
91. Kepala 91. 0- 4 tahun (7) 121. Peg.Negeri 41. KIS/Jamkesmas  Untuk balita (usia < 6 Untuk yang memiliki balita, ditanyakan
Rumah 92. 5 – 11 tahun 81. Tidak 122. Peg.Swasta 42. Askes tahun), diisi dg imunisasi apakah memperoleh ASI eksklusif :
Tangga pernah 123. Petani 43. BPJS yang sudah didapatkan : 1. Ya
93. 12 – 16 tahun
sekolah 101. BCG
92. Istri/Suami 94. 17 – 25 tahun 124. TNI/Polri 44. Lainnya, sebutkan 2. Tidak
82. Belum 102. DPT 1
93. Anak 95. 26 – 35 tahun 125. Pedagang/penjual ……
Sekola 103. DPT 2
94. Menantu 96. 36 – 45 tahun 126. Pengusaha Ket. Kolom (12)
h 104. DPT 3
95. Cucu 97. 46 – 55 tahun 127. Tukang kayu Metode kontrasepsi yang digunakan :
83. Tidak 105. Polio 1
96. Orang 98. 56 – 65 tahun 128. Sopir 81. IUD
tamat 106. Polio 2
tua/mertua 99. > 65 tahun 129. Nelayan 82. Kondom
SD/MI 107. Polio 3
97. Famili 130. Ibu Rumah Tangga 83. Suntikan
84. SD/MI 108. Polio 4
98. Pembantu 131. Tidak bekerja 84. Pil
85. SMP/ 109. Campak
Rumah 132. Lainnya, sebutkan …….. 85. Implant
Mts 110. Hepatitis
Tangga 86. Tubektomi/vasektomi
86. SMA/  Untuk ibu hamil,
99. Lainnya 87. KB alami
MA ditanyakan apakah sudah
88. Lainnya, sebutkan …….
87. Diplom mendapatkan imunisasi TT
a/S1 atau belum
88. S2/S3
Ket: Kolom (13) Ket: Kolom (15) Ket. Kolom (16)
Jika dalam Dimana anggota Disi setelah dilakukan
keluarga ada ibu keluarga melakukan pengkajian kesehatan jiwa :
hamil, maka pemeriksaan kesehatan 31. Resiko
32. Gangguan
ditanyakan setahun terakhir :
33. Sehat
berapa kali 71. Puskesmas
melakukan 72. RS
pemeriksaan 73. Balai pengobatan
kehamilan. 74. Dokter praktek
75. Posyandu
76. Dukun
77. Lainnya, sebutkan
…..

72
 II. Informasi Rumah Sehat (Observasi & Wawancara)
61. Ledeng (PAM) 64. Pompa tangan/mesin
62. Sumur tembok 65. Mata air
1 Sumber air bersih rumah tangga ini 63. Sumur tidak tembok 66. Lainnya,
sebutkan…….
61. Berbau 64. Tidak berbau
2 Kondisi fisik air minum (jawaban bisa lebih dari1) 62. Berasa 65. Tidak berasa
63. Keruh 66. Jernih
Jarak sumber air minum (sumur/mata air) dari
3 …4……meter
septink tank
21. Ya
4 Apakah anda memasak air untuk diminum 22. Tidak
Alasannya , Karena Air Galon
21. Tertutup
5 Tempat penampungan air
22. Terbuka
31. 1 minggu
6 Frekuensi membersihkan tempat penampungan air 32. 2 minggu
33. 3 minggu
41. Leher angsa
42. Cemplung
7 Jenis jamban yang dimiliki
43. Tidak ada
44. Lainnya, sebutkan………………
51. Penampungan/peresapan 54. Dialirkan ke
Dimana keluarga anda membuang limbah 52. Dialirkan ke got sungai/pantai
8
(mandi/cuci) keluarga? 53. Dialirkan ke sawah/ 55. Lainnya,
kebun sebutkan……….
61. Di tempat sampah 64. Di selokan
Dimana paling sering bapak/ibu membuang sampah 62. Ditimbun dalam tanah 65. Di sungai
9
(pengolahan sampah)
63. Dibakar 66. Sembarang tempat
21. Ya
10 Apakah di rumah ada ventilasi?
22. Tidak
21. Ya
11 Apakah keadaan dalam rumah bersih
22. Tidak
Apakah ada jentik nyamuk pada penampungan air Y
12
tersebut?
41. Lalat
Vektor yang banyak disekitar rumah dan 42. Burung
13
membahayakan kesehatan 43. Nyamuk
44. Kecoa
III. Penggunaan Alat Pelindung Diri (Wawancara)
Apakah menggunakan alat pelindung saat 21. Ya
14 melakukan penyemprotan tanaman dengan 22. Tidak
menggunakan pestisida? Alasannya …………
IV. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial (Wawancara)
Apakah keluarga sudah/ sering mendapatkan 21. Ya, sumber informasinya dari : Puskesmas
15
informasi kesehatan 22. Tidak
Bagaimana tanggapan keluarga terhadap petugas 21. Baik
16
kesehatan 22. Kurang baik
41. Ya < 1 bulan sekali
42. Ya > 1 bulan sekali
Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas 43. Ya jika dipanggil
17
kesehatan PKM 44. Tidak pernah

73
74
 Form : Informasi Posyandu
Responden : Kader Posyandu
I. Identitas Posyandu

1 Nama Responden Ny. N

2 Nama Posyandu Posyandu Antang

3 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa/ 002/ 001

4 Kecamatan Manggala

41. Pratama

Apa kategori Posyandu ini 42. Madya

5
43. Purnama

44. Mandiri

6 Jumlah kader aktif 10 Orang

Berapa jumlah balita yang berada dalam wilayah ini ?(lihat

7 30 balita
buku daftar Balita

Berapa jumlah balita yang mendapatkan kartu menuju

8 15 balita
sehat (KMS)?

Berapa jumlah balita yang datang menimbang berat badan

9 pada jadwal penimbangan yang terakhir? (Lihat buku 35 balita

posyandu)

Berapa jumlah balita yang naik berat badannya pada

10 27 balita
jadwal penimbangan yang terakhir? (lihat buku posyandu)

Pada penimbangan yang terakhir, berapa jumlah balita

11 15 balita
yang tergolong Bawah Garis Merah (BGM)?

75
 Form : Informasi Umum Keadaan Kelurahan/Desa
Responden : Lurah /Desa atau Sekretaris Lurah/Desa

I. Identitas Desa/Kelurahan
1 Desa (Kelurahan) / RW / RT Kelurahan Bitowa / 002 / 001
2 Kecamatan Manggala
3 Nama Responden Nn. N
II. Peran Serta Organisasi Masyarakat (ormas) Bidang Kesehatan
Buat list organisasi kemasyarakatan yang ada di wilayah desa ini: Apakah ormas tersebut aktif dibidang kesehatan?
1. 1. ya 2. tidak
4 2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
4. 1. ya 2. Tidak
III. Aktifitas Seksi Kesehatan Lembaga Perwakilan Desa/Kelurahan (LPD)

5 Ada berapa orang yang termasuk seksi Kesehatan 6 org

membatu orang yg sakit,memberi obat pada yg

6 Apa tujuan tugas utama seksi ini membutuh kan,menolong seksama

Apa saja kegiatan yang dilakukan dalam satu tahun terakhir?

7
(buat list kegiatan yang dilakukan dan frekuensinya )
31. Aktif
Apakah dalam menjalankan fungsinya seksi ini dapat digolongkan dalam
8 32. Kurang Aktif
kategori
33. Tidak Aktif
IV. Pendanaan Kesehatan
9 Berapa banyak biaya/anggaran pembangunan desa ini Rp 100.000.000.00
10 Berapa banyak yang dianggarkan untuk bidang kesehatan? Rp50.000.000.00
V. Program pencegahan kecelakaan dan ruda paksa
Apakah pernah dilakukan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dalam 21. Ya
11
setahun ini? 22. Tidak
12 Berapa kali dilaksanakan dan dimana dilaksanakan? 2 kali, di Posyandu
VI. Program Anti Tembakau, Alkohol & Madat
Apakah pernah dilakukan sosialisasi dalam Program anti tembakau, 21. Ya, …………….kali
13
madat, alkohol setahun ini, berapa kali? 22. Tidak
21. Ya, …………….kali
Apakah pernah dilakukan sosialisasi penggunaan bahan tambahan pada
22. Tidak
14 makanan & minuman serta bahaya penggunaan obat/narkoba, berapa kali
?

VII. Program Bebas Rokok

Buat list kantor pemerintah/swasta yang ada di wilayah desa ini: Apakah kantor tersebut bebas rokok
1.
2. 1. ya 2. tidak
3. 1. ya 2. tidak
15
4. 1. ya 2. tidak
5. 1. ya 2. tidak
6. 1. ya 2. tidak
1. ya 2. Tidak
VIII. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
21. Ya
16 Apakah ada pos UKK?
22. Tidak ada
IX. Indikator Pengembangan Desa Siaga

76
 INDIKATOR MASUKAN (INPUT):
YY. FORUM MASYARAKAT DESA 1. ada 2. Tidak
ZZ. POSKESDES & SARANANYA 1. ada 2. Tidak
AAA. TENAGA KESEHATAN
- Bidan/Perawat 1. ada 2. Tidak
- Sanitarian 1. ada 2. Tidak
- Tenaga Gizi 1. ada 2. Tidak

17 BBB. KADER KESEHATAN 1. ada 2. Tidak

CCC. UKBM LAIN

- Posyandu 1. ada 2. Tidak
- Pos Obat Desa 1. ada 2. Tidak
- Polindes 1. ada 2. Tidak
- Pos UKK 1. ada 2. Tidak
- …………………(Sebutkan) ………………………

INDIKATOR PROSES (PROCESS):

81. FREKUENSI PERTEMUAN FORUM MASYARAKAT DESA 4 kali /Bulan
82. BERFUNGSI/TIDAKNYA POSKESDES
83. BERFUNGSI/TIDAKNYA UKBM YG ADA 1. Ya 2. Tidak
84. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM KESIAPSIAGAAN 1. Ya 2. Tidak
85. PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN & BENCANA 1. Ya 2. Tidak
18
86. BERFUNGSI/TIDAKNYA SISTEM SURVEILANS (PENGAMATAN & 1. Ya 2. Tidak
PELAPORAN)
87. ADA/TIDAKNYA KUNJUNGAN RUMAH UTK KADARZI 1. Ya 2. Tidak
88. PHBS (OLEH NAKES &/KADER)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
INDIKATOR DAMPAK (OUTCOME):
1. JML YG MENDERITA SAKIT (KESAKITAN KASAR) ………………13…………………
2. JML YG MENDERITA GANGGUAN JIWA ……………5……………………
19 3. JML IBU MELAHIRKAN YG MENINGGAL DUNIA ………………8…………………
4. JML BAYI & BALITA YG MENINGGAL DUNIA ……………………7……………
5. JML BALITA DENGAN GIZI BURUK …………………5………………

Catatan : Indikator Proses dan Dampak hanya diisi (berlaku) pada desa yang telah mempunyai POSKESDES

77