YAYASAN ARDHYA GARINI PENGURUS CABANG LANUD HALIM PERDANAKUSUMA. SMA ANGKASA 1 Terakreditasi “A” Jl. Trikora Raya Halim Perdanakusuma, Jakarta Timur Telp. 021 8001055 web : http:/|mww.smaangkasa1 sch.id ‘SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK Sesuai ketentuan yang berlaku bagi peserta didik SMA Angkasa 1 Halim P. Jakarta, saya yang bertanda tangan dibawah ini Bahwa saya selama menjadi peserta didi BENS Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Nama Orang Tua/Wali Pekerjaan Orang Tua/Wali Hubungan Keluarga Alamat Orang Tua/Wali Dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran. Menyatakan : fi SMA Angkasa 1 Halim P. Jakarta. ‘Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat. ‘Sanggup menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah. ‘Sanggup mentaati peraturan dan tata tertib sekolah. ‘Sanggup melaksanakan Wiyatamandala termasuk mengenakan pakaian seragam sekolah yang berlaku, mengikuti kegiatan OSIS serta kegiatan yang dilaksanakan oleh sekolah. Apabila saya melanggar ketentuan tata tertib sekolah, saya siap menerima sanksi dari sekolah berupa : a. Tidak diljinkan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu. b. Diberhentikan dari sekolah. Surat peryataan ini saya buat dalam keadaan sehat wal afiat dan diketahui oleh orang tua/wali peserta didik. Jakarta, ee Peserta didik yang bersangkutan Materai 6000 Nama TerangYAYASAN ARDHYA GARINI PENGURUS CABANG LANUD HALIM PERDANAKUSUMA. SMA ANGKASA 1 Terakreditasi “A” Jl. Trikora Raya Halim Perdanakusuma, Jakarta Timur Telp. 021 8001055 web : http:/|mww.smaangkasa1 sch.id SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK Dengan telah diterimanya anak saya sebagai peserta didik SMA Angkasa 1 Halim P. Jakarta, maka dengan ini saya : Nama Pekerjaan Alamat Nomor Telp/Handphone Orang Tua/wali dari 2 ssesssssssnseossesseeen: aenenen eeeaeeneevasenens z Yang diterima di : SMA Angkasa 1 Menyatakan dengan sesungguhnya bersedia membimbing dan mengawasi anak tersebut untuk : 1. Mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk kegiatan hari pertama sekolah dan kegiatan OSIS. Mematuhi tata tertib sekolah. Mengikuti pendidikan agama yang dianut. Apabila anak tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah, maka tidak berkeberatan yang bersangkutan dikenakan sanksi dari sekolah, antara lain a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu. b. Dikembalikan kepada orang tua. Surat pernyataan ini saya buat dilandasi keinginan agar anak tersebut dapat manjadi anak yang berguna bagi Nusa, Bangsa dan Negaranya. Jakarta, Orang Tua/Wali Materai ‘6000 Nama Terang