SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN Jakarta, 2. ay, Lo? Kepada Yth. Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta u.p. Kepala (Nama Satuan Pendidikan} di Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini Noma Pp aeanale Alamat 2 Be WAMAT jw OV [Ee Kelurahan CoMearS Gan SELATAN Kecamatan CESARE RAHARS. - Kota, : Seer SELATAN, Kode Pos (22.20. oe Telpon/HP 06) 2-BUBIS%. = Dengan ini saya mengajukan permohonan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan: Biaya Personal, Biaya Penyelenggaraan Pendidikan, Biaya Pendidikan Masuk Sekolah‘) bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu untuk anak saya, dengan data sebagai berikut Nama AGDULLAH FAB AMIEN TTL 2 FARIEAMALAYA, 21 3A ACL “SSTO Jenis Kelamin TAK = Laer - Alamat Kelurahan | ‘Kecamatan Kota Kode Pos ‘Telpon/HP Nama Sekolah/Madrasah : SDN (@AMEEPRAH A OM ANS) ‘lamat Sekolah /Madrasah 47s. Poe (NOAH Kelurahan Kecamatan : Kota Kode Pos Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 (dua) lembar. Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman di Satuan Pendidikan, internet dan/atau media cetak sebagai calon penerima bantuan, Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, ‘saya ucapkan terima kasih. 7 coret yang tidak perku pln an Camscaner