FORMULIR KELENGKAPAN DATA KIP PLUS, CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TANUN ANGGARAN 2022 1 SISA : eee BUY to2ro1 10 Ieol 2. No. KK 314Y Jo (a0 109 148 3. Nama ABDULLAH PAQI HE AM 4. Jenis Kelamin (Tukitaki — [] Perempuan 5. Tempat tahir + TASISMALAYA - ee 2 BA - CI] - ESIC a) “tar buar-tabuny + Nama ibukandung AL SURMA MUO ZAKIR BULA 8 Alamat JALAN tte | . 9. RT/RW oT Lot 10. Provinsi mi TAKARA, 11. Kota AAKARTA SELAT - 12. Kecamatan LESAN CRRA AS 13. Kelurahan PoTUsSA»Ca SECA TAR V2 27° 14, Kode Fos 15. Kelas gn ce ae gw Cl? Cs Cs Gu C13 tye Os Ginx 16. NISN oOlO_ Miks 6 Fe DA seumer cue = [Ey Diombil Sendiri [5] O40 $ [2 Amat Rumah [] Alsat sesuai Newe | Alamat Kantor [_] Alamat Rusun TEAM Pribad [CJ ratotik Cl uainnya om Peo c Cl rxoma Cl pxem 8.|, DATA WALL 1 a. 12, 13. 14. Nama Wali : os No. KTP/NK sly L008 18 C00 ee Masa Berlaku KTP 5.4 [2] seumurtidup Nwe 06 0 Kartu Keluarga Tempat Labir Tanggal tahir (OVC) ~ CONE) ~ CD YB “tar Buta tahun) Jens Kelamin + [Efakitaki [2] Perempuan Agama : Etindy — pprotestan — ]ratolik Cieudha [4istam Cuainnya . Pekerjaan 2 EXppetajar/mahasiswa []!bu Rumah Tanega [E[Pegawai swasta [}Wiraswasta El tnyrote [EJPensiunan elPegawai Negeri E]lain-tain Nama Ibu Kandung Wal i . Status Pernikahan —: [J ajang— [EfMenikah []Janda/Ouda Pendidikan Terakhir §: [JSD co os Clove Jor Os [sma Cos Oss Jabatan/Golongan —: []Tetap Bee k Kerja pin eran CamsIll KONTAK DARURAT 1. 2 Ey CepNans Nama yang Dihubungi No. Identitas/NIK Hubungan dg siswa . Alamat RT/RW Provinsi Kota . Kecamatan . Kelurahan 10. Kode Pos 11. - No. handphone Orangtua Kandung/Tiri/Angkat Saudara Kandung/Tiiri/Angkat Suami/Istri Kakek/Nenek Lk. DAMA | Ipar dari Istri/Suami AnakKandung/Tiri/Angkat Mertua