Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR SISWA BELUM MASUK EMIS

MADRASAH TUJUAN/NSM : MA BANI MA'MUN ASSALAMI/131236040082


NPSN : 69955752

TANGGAL DITERIMA DI
ASAL MADRASAH/SEKOLAH NPSN
SEKOLAH

18-7-2022 MA ATTOYYIBIYYAH 20623373

18-7-2022 SMA PLUS GEMILANG 20615023


TINGKAT / KELAS SESUAI TAHUN
ALAMAT LEMBAGA ASAL
AJARAN 2022/2023

Jl. Lanud Gorda Km. 5 Kp. Badak Masjid 11

Jl. Raya Serang-Jakarta Km. 20 Kec. Kibin 12


KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
NAMA SISWA NISN WNI NIK SISWA

MU'TAMAR FAIZ 0054464786 INDONESIA 3604151602060001

ENAH 3058070305 INDONESIA 3604184306050002


ALAMAT SISW
TEMPAT TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN PROV KAB/KOTA

Laki -laki Serang 16-02-2005 Banten Serang

Perempuan Serang 03-06-2005 Banten Serang


ALAMAT SISWA
KEC KELURAHAN/DESA NAMA JALAN (KP, RT / RW)

Cikande Gembor Udik Kp. Kisepat RT 006/002

Binuang Gembor Kp. Pasir Sembung RT 015/005


KODE POS NO HP

42186

42186

Anda mungkin juga menyukai