SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :AchyarMunawar
Jenis Kelamin Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia :TanjungDeah, 17-04-1998/24Tahun

Pekerjaan Belum/Tidak Bekerja
Alamat J1. Mireuk Taman, Duson Ujong Blang
Tanjung Deah,Kec. Darussalam, Aceh Besar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPS

KabupatenAceh Besar Desa Tanjung Deah:

1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2) Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adi

3) tidak menjadi anggota Partai Politik;

4) tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);

5) sehat secara rohani;

6) bebas dari penyalahgunaan narkotika;

tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

7)
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

KPU
8)
8) tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

idak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara

9
Pemilu;
 atau tim pemenangan atau saksi peserta
10) tidak menjadi tim kampanye
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling

singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;

dalam membaca, menulis dan

11) mempunyai kemampuan dan kecakapan
berhitung; dan

informasi.
12) mampu mengoperasikan perangkat teknologi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPS.

Aceh Besar, 28 December 2022

Yang membuat pernyataan,

B26B6AKX118069286

(Achyar Munawar)