PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI/RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FORMULIR LAMARAN
CALON PESERTA PPDS

Isilah formulir lamaran ini sebanyak 3 rangkap selengkap-lengkapnya. Setelah ditanda

tangani, kembalikan ketiga rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3) Pas Photo
yang diperlukan. Kirim secara TERCATAT/serahkan kepada : Berwarna
4x6
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
u-p Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Jl. Dr. Mohammad Ali, Komplek RSUP dr. Mohammad Hoesin Km. 3,5 Tanda tangan
Palembang 30126
Telp. 0711-352342, Fax. 0711-373438
Dikirim oleh Instansi asal:
Kementerian .................................................................................................................
Pemerintah Kabupaten/Kota ........................................................................................
BUMN/FK. Swasta ......................................................................................................
RS Swasta ....................................................................................................................
Mandiri ........................................................................................................................

Dengan surat no. ....................................tanggal ........................................................................

Pemohon: ....................................................................................................................................
Permohonan mengikuti pendidikan dokter spesialis pada Program Studi (PS): .......................
.....................................................................................................................................................
pada Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang

Lampiran:
Fotokopi Ijazah Dokter (yang telah disahkan)
Transkrip Akademik
Keterangan telah selesai tugas PTT/Internship
Keterangan Tunda WKS (Pra-PTT)
Rekomendasi IDI
SK Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
HANYA DIISI OLEH DINAS
Diisi oleh Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

1. Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya dari pelamar, tanggal..........................

No. Agenda ........................................................
2. No. Reg Calon Peserta PPDS ..............................................................................................
3. Diteruskan Kepada Koordinator PPDS – 1
Tanggal ........................................No. Agenda ...................................................................
Dengan tembusan sebagai laporan kepada Kementerian Kesehatan u.p. Kepala Biro
Kepegawaian dan kepada pelamar

Diisi oleh Koordinator PPDS-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

1. Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Sriwijaya, tanggal .........................................................................
No. Agenda .........................................................................................................................
Diterima lamaran untuk Program Studi ...........................................................
Ditolak dan dikembalikan ke Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya tanggal ...........................................................................
No. agenda ........................................................................................................

Diisi oleh Ketua Program Studi.......................................................................,.......................

1. Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya dari Koordinator PPDS-1,

Tanggal ..........................................No. Agenda ............................................................
2. Dirapatkan di PS .............................................tanggal ...................................................
Diterima lamaran untuk Program Studi ...........................................................
Ditolak dan dikembalikan ke Koord. PPDS 1 tanggal .....................................
No. agenda ........................................................................................................
 -1-

BAGIAN I: DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap:

2. Tempat dan Tanggal lahir: Laki–Laki

Perempuan
3. Status Kewarganegaraan:

4. Agama:

5. Alamat Korespondensi: Alamat Rumah:

Telepon : Fax: Telepon : Fax:

Hp. : Hp. :

6. Data Keluarga

A. Ayah
Nama :
Agama :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

B. Ibu
Nama :
Agama :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

C..Isteri atau Suami

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Status Kewarganegaraan :
Pekerjaan/Jabatan :
Tanggal Perkawinan :

D. Anak-anak :
(Nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)
 -2-

BAGIAN II: DATA PENDIDIKAN

(Nama sekolah, tempat, tahun pendidikan, dan tahun mendapat ijazah)
1. 1. Sekolah Dasar:
(Lampirkan fotokopi ijazah)

2. 2. Sekolah Menengah Pertama:

(Lampirkan fotokopi ijazah)

3. Sekolah Menengah Atas:

(Lampirkan fotokopi ijazah)

4. Fakultas Kedokteran:
(Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip tahap akademik dan profesi)

5. Pendidikan/Pelatihan lain (perinci):

(Lampirkan fotokopi ijazah)
 -3-

BAGIAN III: DATA PEKERJAAN

1. Sebutkan riwayat pekerjaan atau jabatan di Pemerintah maupun Swasta beserta tempat dan tahun
bertugas, serta nama, dan jabatan langsung secara rinci.

2. Jabatan Sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan Surat Keputusan/SK terakhir)

3. Nama dan jabatan atasan langsung di Instansi Pemerintah atau Swasta

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

5. Kegiatan dalam organisasi Profesi atau organisasi Masyarakat lainnya

(Sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)

6. Penghargaan dari Pemerintah atau Swasta

(Lampiran foto kopinya)
 -4-

BAGIAN IV: PROGRAM STUDI PADA FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI/RSUP DR. MOHAMMAD
HOESIN PALEMBANG YANG DIINGINKAN

1. Program Studi Yang Diinginkan

Program Studi Kesehatan Anak
Program Studi Bedah
Program Studi Penyakit Dalam
Program Studi Obstetrik dan Ginekologi
Program Studi Anestesiologi & Terapi Intensif
Program Studi Dermatologi dan Venereologi
Program Studi Kesehatan Mata
Program Studi Neurologi
Program Studi Kesehatan THT-KL
Program Studi Patologi Anatomi
Program Studi Patologi Klinik
Program Studi ...............................................................................

2. Waktu mulai Pendidikan yang diinginkan 1 Januari .............. 1 Juli ................

3. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1), Pusat Pendidikan (2) dan Waktu
Pendidikan (3) di atas
(1)

(2)

(3)

4. Referensi
(Sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi
tentang saudara)
1. 1. Dari Organisasi Profesi:
Tanda Tangan
Nama :
Alamat :

No. HP :
e-mail :

2. Dari Atasan (bagi yang bekerja di Instansi

Pemerintah atau Swasta)
Tanda Tangan
Nama :
Alamat :

No. HP :
e-mail :

3. Bebas (misalnya Pimpinan Fakultas atau

Dosen dari Universitas asal)
Tanda Tangan
Nama :
Alamat :

No. HP :
e-mail :
 -5-

BAGIAN V: PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan oleh ............................................
atasan saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut;
1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah B E N A R.
2. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya
kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak berkeberatan jika pusat pendidikan mengadakan persyaratan atau tes–tes khusus
(administratif, akademik, kesehatan, psikotest, MMPI, TOEFL, dll) dalam rangka lamaran ini.
4. Jika saya diterima sebagai peserta didik dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas
Kedokteran Unsri/RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang, maka Saya akan mentaati segala
ketentuan yang berlaku.
5. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di seluruh
Indonesia sesuai peraturan yang berlaku.

...........................................20.............
Mengetahui/Menyetujui, Pelamar,

Materai
Rp.6000,
-

(nama, tanda tangan, cap (nama, tanda tangan diatas materai)

Jabatan atasan langsung)