DOKTER

INTERNSHIP

Oleh :
dr. Anne Gustriwati
RSUD ASEMBAGUS
2015
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Tanggal masuk : 2 Oktober
2015
B. ANAMNESA

Keluhan utama
Pasien Tn. N datang ke IGD dengan
keluhan sesak nafas sejak satu
minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku sering mengalami
keluhan sama yang kambuh-kambuhan.
Riwayat DM, sakit ginjal ataupun sakit
jantung disangkal. Pasien merupakan
perokok aktif sejak remaja hingga
Riwayat Penyakit Keluarga
sekarang
Keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan yang seperti pasien.
Riwayat DM, hipertensi, sakit ginjal
disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi dan
Kebiasaan
Penderita adalah seorang bapak
dengan pekerjaan sampingan petani
memiliki 4 orang anak. Biaya
pengobatan ditanggung umum.
C. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tapak sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital : TD: 130/ 80mmHg
Rr : 30 kali/menit
N : 84 kali/menit
S : 36,30C
Kulit : Ikterik (-) pucat (-)
Kepala : Normocephal
Mata : CA (-/-), Si (-/-)
Hidung : secret (-), epistaksis (-)
Mulut : bibir pucat (+) Sianosis (-)
 Leher : simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-) JVP normal
Thorak
Cor:
S I II regular, bising (-)
Pulmo:
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada
pernafasan yang tertinggal
Perkusi : Sonor dikedua hemithoraks
Auskultasi : vesikuler, Ronchi basah kasar
dikedua paru, Wheezing kedua lapang paru.
 Abdomen :
Inspkesi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) N
Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan, hati
dan limpa tidak teraba
Perkusi : Timpani, tidak ada shifting dullnes
Ekstremitas : Superior:
Akral dingin : - / -
Oedem : - / -
Inferior:
Akral dingin : - / -
Oedem : - / -
E. RESUME
G. PENATALAKSANAAN
Assesment : PPOK eksaserbasi akut
IP Tx :
O2 nasal 4 liter/menit
Inf RL 20 tpm
Pengobatan symptom :
Nebu combivent 1 amp / 8 jam
Inj Dexametason 2x 4mg
P.O
Aminophilin 3x200mg
Ambroxol 3x1