SURAT KUASA

PENGAMBILAN RACEPACK

Yang bertandatangan di bawah ini:

*Lihat pada lampiran daftar peserta Mandiri Runniversary 2022

Dengan ini memberikuasa penuh kepada:

Nama : Lassandra Kattyana S.W

No. Identitas : 3175105308970002

105308970002

Alamat : Jl. Bantar Jati No. 72 RT 08 RW 02 Kel. Setu

Setu Kec. Cipayung Jakarta Timur
13880

Untuk menjadi perwakilan pemberi kuasa pada saat pengambilan paket lomba /Race Pack
Collection Mandiri
ri Runniversary 2022

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 13 September 2022

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

TERLAMPIR ( Lassandra Kattyana S.W )

 Data harus sesuai dengan data pendaftaran,
pendaftaran serta lampirkan juga KTP/ID card setiap peserta !
Apabila tidak sesuai, panitia tidak akan memproses pengambilan kolektifuntuk perserta yang datanya tidak sesuai

No Nama Lengkap Tempat lahir Tanggal Lahir Nomor Identitas Nomor Telepon Tanda Tangan

1 Muhammad Syafril Malau Jakarta 22 April 1978 1271212204790002 081376532444

28 Desember
2 Widya Putri Jakarta 3174056812740006 08128071209
1974
3 Vivian Prislyane Tjakra Cirebon 18 Maret 1995 3209125803950009 087897062369

4 Audia Faza Intifada Kediri 13 Mei 1995 1421-9505-000479 081222122924

5 Lestari Ayuningsih Bekasi 27 Juni 1995 3216066706950019 081291564733

5 September
6 Mian Hotmida Pontianak 61020145098700002 0811576567
1987

7 Budi Prasetiyo Jakarta 14 Oktober 1995 3173031410950001 087884108277

8 Yonadab Alberto Luis Waa Kab. Teluk Bintuni 22 Juni 1988 9171052206880011 081248839305

9 Rezza efendy Ujung Pandang

andang 11 Mei 1994 7371021105940003 085694393937

16 September
10 Rinaldy Kurniawan Riau 3174081609700004 081513112959
1970
 Data harus sesuai dengan data pendaftaran,
pendaftaran serta lampirkan juga KTP/ID card setiap peserta !
Apabila tidak sesuai, panitia tidak akan memproses pengambilan kolektifuntuk perserta yang datanya tidak sesuai

11 Agus Yulianto Jakarta 26 Agustus 1971 36740626710006 085242572004

12 Hartawan Ujung Pandang 9 Januari 1974 7171041901740001 08114480090

8114480090

13 Ghariza Jakarta 15 Januari 1977 3174075501770002 0818 0812 2326

22 November
14 M. Bagus Dwija Permana Pekalongan
ekalongan 3674032211810008 082120500931
1981

15 Raja Parna Panigori Saragih Medan 17 Agustus 2022 1271091708920002 085207206481

16 S Nurbaiti AF Makassar 8 Juli 1991 7371024807890003 081918187630

10 Desember
17 Mohammad Dedy Bandar Lampung 1871081012870003 08117205550
1987

18 Dewi Agustina Handayani Siagian Jakarta 04 Agustus 1987 1207284408870001 087769626648

19 Yosefa Fatricia Pane Medan 23 Juli 1991 1271076307911001 085262639392

20 Wulandari Hermanto Manado 27 April 1992 7171026704920001 08118051857

 Data harus sesuai dengan data pendaftaran,
pendaftaran serta lampirkan juga KTP/ID card setiap peserta !
Apabila tidak sesuai, panitia tidak akan memproses pengambilan kolektifuntuk perserta yang datanya tidak sesuai

03 November
21 Marthin Aritama Nasution Depok 3276060311890004 08111362646
1989

22 Yosua Agustin Tri Putra P. Siantar 18 Agustus 1994 1208011808940001 081226602416

23 Syafri Sahat Hottua Jakarta 07 April 1988 3174010704880014 08121260

081212606689

24 Roni Indriawan K.W Semarang 28 April 1978 3674032804780009 08132585

081325853614

04 November
25 Kiky Maulana Jakarta 3175020411870005 08788518
087885184141
1987

26 Agus Bambang Dharyanto Bandung 11 Agustus 1971 3276021108710007 0811895

0811895272

27 Putri Yoannitha Pramita Jakarta 12 Juni 1989 3674035206890014 087776111224