UNIT KEGIATAN MAHASISWA

UKM BOLA BASKET

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
Jl. Karimata No. 49 Jember 68121 Jawa Timur, Indonesia
Gedung H Lantai 1 Kesekretariatan Bola Basket

Nomor : 01/UKM-BB/REKTORCUP/2022
Lampiran :1 Jember, 12 Desember 2022
Perihal : Surat Dispensasi

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Dosen Fakultas Teknik
Universitas Muhammdaiyah Jember
di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb

Sehubungan dengan diadakannya rapat event bola basket “ REKTOR CUP 2022 “
antar fakultas Se – Universitas Muhammadiyah Jember, yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 19 Desember 2022

Waktu : 13.00 WIB

Maka dengan ini kami mengharapkan Bapak/Ibu Dosen Mata Kuliah memberikan izin
kepada mahasiswa/i yang tergabung dalam event untuk dapat mengikuti pelaksanaan kegiatan
tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Jember, 12 Desember 2022

Ketua Panitia,

Helmi Juliawan Lewenussa

NIM : 2110521090
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
UKM BOLA BASKET
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
Jl. Karimata No. 49 Jember 68121 Jawa Timur, Indonesia
Gedung H Lantai 1 Kesekretariatan Bola Basket

DAFTAR NAMA MAHASISWA

No. Nama NIM Fakultas

1. Mohammad Ridha Ardiansyah P 2210611105 Teknik
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.