RUMAH SAKIT BHAKTI HUSADA

Jl. R.E. Martadinata (By Pass) Cikarang – Bekasi 17530

Telp. (021) 8900530 – 8900531, Fax. (021) 8900570
E-mail : rsbhcikarang@yahoo.com

Cikarang, 10 November 2022

Nomor : 05/IFRS/RSBHC/XI/2022
Sifat : Biasa
Lampiran : 3 Lembar
Perihal : Permohonan Permintaan Obat OAT

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bekasi
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah terlaksananya pelayanan kesehatan pada Poliklinik di
Rumah Sakit Bhakti Husada Cikarang, maka untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada
Poliklinik TB DOT tersebut kami mengajukan permohonan pengadaan OAT (Obat Anti
Tuberkulosis). Adapun OAT (Obat Anti Tuberkulosis) yang dibutuhkan terlampir pada surat
ini.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan
terima kasih.

Kepala Instalasi Farmasi

Rs Bhakti Husada

apt. Dede Nurhasanah, S.Farm

SIPA : 503/269/DPMPTSP/Apt/2021
 RUMAH SAKIT BHAKTI HUSADA
Jl. R.E. Martadinata (By Pass) Cikarang – Bekasi 17530
Telp. (021) 8900530 – 8900531, Fax. (021) 8900570
E-mail : rsbhcikarang@yahoo.com

Lampiran : Permintaan OAT Kategori I (Obat Anti Tuberkulosis)

NO Nama Pasien No Medical Record No KTP Peserta

1 Tn Uta 34.35.95 3216141206620002

2 Ny Yuliana 34.35.99 3310094206900003
3 Ny Nasiyah 34.38.30 3216045209650001
4 Tn Darojatun 34.34.36 3216092307750002
5 Tn Noin 34.40.03 3216101506500059
6 Ny Wati Nurani 34.35.55 3216145510920004
7 An Nasyta Alfa 31.21.41 -
8 An Adzra Elvina 34.35.77 3305104811210001
9 An Kalita Khirani 34.34.40 3216094505200006
10 An Al Hubbu Fillah Hary 27.32.58 -
11 Tn B Sumarno 31.22.61 3275010601510011
12 Ny Euis Darliah 34.44.73 3216085012790026
13 Ny Usnah Wati 31.73.83 -
14 Tn Sainan 34.47.00 3216100206710005
15 Tn Sopiah 34.46.94 3216092311890004
16 An Suci Anggraeni 34.46.30 3202095405090003
17 Tn Syarif Hidayatullah 29.03.99 -
18 Ny Maryani 34.42.10 3216155106620002
19 Tn Asmuni 33.29.50 3216081206750021
20 An Fitri Khaira Rumaedi 34.27.59 3216009130520211
21 Tn Kucer 34.28.16 3216100509550002
22 Ny Indriyanti 34.05.54 3216096802940005
23 Tn Dedi Saputra 34.25.82 3216091812870005
24 Tn Tosin 10.27.09 3216080709640005
25 Nn Poppy Amanda 34.03.07 3216094212030005
26 Tn Muhidin 34.28.84 3216090308770007
27 Nn Rani Priatna 33.38.50 3216105103030003
28 Ny Ani 34.60.58
 RUMAH SAKIT BHAKTI HUSADA
Jl. R.E. Martadinata (By Pass) Cikarang – Bekasi 17530
Telp. (021) 8900530 – 8900531, Fax. (021) 8900570
E-mail : rsbhcikarang@yahoo.com

29 Ny Usnah Wati 31.78.73

30 Ny Nani Kartini 29.08.44
31 Sdr Rio Robin Harto 32.05.64
32 Nn Mia Laelasari Munawaroh 34.51.73
33 Ny Widya 34.58.40
34 Tn Anwar 34.57.14
35 Ny Nurmi 34.64.53
36 Ny Nia Purnamasari 33.37.44
37 Nn Kayla 34.61.25

Lampiran : Permintaan OAT KDT Anak

NO Nama Pasien No Medical Record No KTP Peserta

1 An Nasyta Alfa 31.21.41 -

2 An Adzra Elvina 34.35.77 3305104811210001
3 An Kalita Khirani 34.34.40 3216094505200006
4 An Al Hubbu Fillah Harry 27.32.58 -
5 An Suci Anggraeni 34.46.30 3202095405090003
6 An Fitri Khaira Rumaedi 34.27.59 -
7 An Jessy Limas 34.59.26 -
8 An Anggra Putra Cendana 33.27.74 3216155402090004
9 An Maisa Ziya Zulima 34.61.70 3329035005170002
10 An Komala Sari Febriyanti 34.14.21 -
11 An Aghisni Tricahya 34.65.94 3216036706210001
12 An Khaira Wilda 34.50.88 3202106702140001

Cikarang, 10 November 2022

 RUMAH SAKIT BHAKTI HUSADA
Jl. R.E. Martadinata (By Pass) Cikarang – Bekasi 17530
Telp. (021) 8900530 – 8900531, Fax. (021) 8900570
E-mail : rsbhcikarang@yahoo.com

Nomor : 05/IFRS/RSBHC/XI/2022
Sifat : Biasa
Lampiran : 3 Lembar
Perihal : Permohonan Permintaan Obat Non OAT

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bekasi
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah terlaksananya pelayanan kesehatan pada Poliklinik di
Rumah Sakit Bhakti Husada Cikarang, maka untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada
Poliklinik TB DOT tersebut kami mengajukan permohonan pengadaan Non-OAT (Obat Anti
Tuberkulosis). Adapun Non-OAT (Obat Anti Tuberkulosis) yang dibutuhkan terlampir pada
surat ini.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan
terima kasih.

Kepala Instalasi Farmasi

Rs Bhakti Husada

apt. Dede Nurhasanah, S.Farm

SIPA : 503/269/DPMPTSP/Apt/2021

Lampiran : Permintaan Non OAT

 RUMAH SAKIT BHAKTI HUSADA
Jl. R.E. Martadinata (By Pass) Cikarang – Bekasi 17530
Telp. (021) 8900530 – 8900531, Fax. (021) 8900570
E-mail : rsbhcikarang@yahoo.com

No Nama Barang Jumlah Prmintaan

1 Masker N-95 100 pcs

2 PPD Mantoux 15 Vial

Berikut Data Penggunaan PPD Mantoux Periode September 2022

No Nama Pasien Medical Record

1 An Rhama Azka Sanjaya 343826
2 An Siti A 343911
3 An Kalita Khirani Ramadhani 343440
4 An Nasyitha Rahma Ismawan 343591
5 An Nur Baiti 279717
6 An Syafira Nazwa 343248
7 An Kayla Nadhifa Hasan 343655
8 An Raisya Almahyra Oka Syafira 343301
9 An Fairel Atharizz Calief 338851
10 An Muhammad Nuha Almahdi 332786
11 An Saskia 343035
12 An Fadhiyah Syafiqah 342791
13 An Jenita 295173
14 An Adzra Elvina Zanitha 343577
15 An Khaira Atha Mysha 336400
16 An Anastasya Apriliyani 343563
17 An Kania Ramadhani 343883
18 An Gabriel Gavarel Gea 343596
19 An Aurora Assyabilillah 343987
20 An Muhammad Alfatih 344128
21 An Azkia Alpaira 272148
 RUMAH SAKIT BHAKTI HUSADA
Jl. R.E. Martadinata (By Pass) Cikarang – Bekasi 17530
Telp. (021) 8900530 – 8900531, Fax. (021) 8900570
E-mail : rsbhcikarang@yahoo.com

22 An Arfan Iqbal Reifansya 337363

23 An Muhamad Aly Goni 317332
24 An Adifa Qotrunnada 344049
25 An Muhamad Fairuz Zanadi 344090
26 Sdr Iful Syaifullah 334393
An Muhammad Albian
27 334763
Febriansyah
28 An Cindy Anastasya Suryadi 319480
29 An Ervanda Zaid Darmadi 344245
30 An Rizki Aditya Marthin 312684
31 An Rafardhan Athaya Hafizhan 344249