SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Peratin Pekon Tanjung Rejo Kecamatan Bengkunat
Belimbing Kabupaten Pesisir Barat menerangkan bahwa :

Nama : Nur baryadin

Tempat Tanggal Lahir : Lampung Tengah, 07-06-1982
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Duda
Alamat : Pekon Tanjung Rejo
Kecamatan Bengkunat Belimbing- Pesisir Barat

Nama yang tersebut diatas adalah benar warga Pekon Tanjung Rejo Kecamatan Bengkunat
Belimbing Kabupaten Pesisir Barat dengan terdaftar pada KK No. (………………………………….)
dengan NIK : (……………………………….) dan benar berstatus Duda Pisah Hidup (Cerai dibawah
tangan pada tahun 2012).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebaik-
baiknya.

Tanjung Rejo, 17 Mei 2017

Peratin Tanjung Rejo

ALI YAHYA