PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO, DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CURAHDAMI Jl. Raya Curahdami Telp. (0332) 423104 e-mail : pkm_curahdami@yahoo.com website:http://pkmcurahdami.blogspot.com KECAMATAN CURAHDAMI BONDOWOSO Kode Pos : 68251 SURAT KETERANGAN SEHAT NOMOR :440/2.5 2.4 (4309.34 /2022 Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Selyna Catalia No. SIP. 503.446 /095 / DRU / 4 / 430.9.13 / 2019 selaku dokter UPTD Puskesmas Curahdami Kecamatan Curahdami Kabupaten Bondowoso enerangkan seb ahwa menerangkan sebenamyabahwa: 1) gquhleols Nama ‘Tempat & TglLahir “Sampang » 0% ~ (0-194 Pekerjaan Alamat Ds Pomogek Hots GH Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal ... $e" si Dinyatakan Sehat/Fidak-sehat : _ (Tinggi Badan Pte. Cm, Berat Badan € Kg. Tekanan Darah...39. Ie: MmHg.) ‘Surat ini digunakan untuk clortoron 60s. sess Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bondowoso, 2'~ 12-2022 Surat Keterangan ini berlaku selama 1 bulan dari pengesahanPEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CURAHDAMI Jl Raya Curahdarni Teip. (0332) 423104 femal: pkm_curahdam@gmaiicom ea BONDOWOSO ase ss Gnu PICENEAAOLABORATORUM oa mur 24. tanun ... Butan |atas Permintaan JJenis Kelamin Porernpaan / Laki - Laki |TalJam Pengambilan Sampel AG 18 ate pra Gosek \ahian Perten Gore ae ae ae ma a wt] Psas-asiwes-s5 [S0rr rev vet [Lekosit a pl 4000 - 11000 Iscor 5 P35, We <3t eta rit 1 -tamanfsS oe LED He mmjjam P.0-15;W:0-20 |Glucosa Puasa: 70-110 HE Ee g/dl P)13-18;W:12-16 — |Glucosa 2 Jam PP_ 70-125 [Hitung Jenis| bored “) 1-a/0-12-6140-60/20-40/2-8 |Cholesterol Total <200 jPcv : 7 % | P40-52;w:37-47 _|HOL Cholesterol 5 30-70 occ as Tac TEE nin “00 Ware Kony antl peaasiaiwiaa-a? |Kejerninan are Jemin |Ure EE 15-38 Bau 7 |Creatinin P.06-1,3,W:05-1,1 = Piiaie at PH | 46-85 Immuno Serologi ‘Nilai Rujukan- samnte ‘oman Potroncoat mop |Recuks: FH al ‘Negatit |Test Kenamilan }Albumin: Negatif | Anti-Dengue IgG : Negatif [Bilirubin ee Negatif. |Anti- Dengue ig Negatit. a ve te ent |Keton - 7 Negatit |Widal O Negatif. Nite Eee Negatit |Widal H Negatif, bese vant (tra shes |Lexosit ce Negatif |Widal Paratyphi B Negatif |Sedimen. #7 : |igM Saimonelia Typhi Negatit. pet ee rro-a:w:0-8 feo F : seat asl a aitelelE ecsg ne lo sin forctonnin von evet fewer Fo) fewer | | id F vat foeeevunit Neti [-toinian | Negatit_ JAnt-HtV Lint i aes Non Reaktif [Anti - Leptospira IgM ee | Negatit: Pemeriyfa,