suai nama Pasien Standar) Nama Pasien Nama Suami 'n, Rudi Umur Pasion 20 tahun Pendidikan SMA Pegawai Kelurahan Islam anda Alsat Cilendek No HP 08 123456783, Golongan darah 0 | Keluhan Utama * Demam Kk Kapan: 3 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang * Demam sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan saat pagi dan sore ,keluhan demam lebih terasa pada sore hari, Keluhan Tambahan * Pusing, badan terasa lemah, Keterlibatan organ lain * Terasa mual dan rasa asam di mulut * Riwayat Penyakit Kanak kanak © Tidak ada © Riwayat Penyakit Masa Dewasa © Tidak ada Riwayat penyakit keluarga © Penyakit dalam keluarga : tidak ada © Penyakit di lingkungan tempat tinggal : tetangga ada yang terkena penyakit demam berdarah Riwayat personal sosial + Situasi Pekerjaan : teman kantor saling membantu © Situasi rumah/keluarga/perkawinan : dukungan dari keluarga + Perilaku dan gaya hidup : suka jajan dan tidak teratur pola makan Pola kegiatan sehari-hari * Pola nutrisi: makan 3 x sehari, porsi sedang, menu nasi, lauk (ikan, telur atau daging), jarang, makan sayur dan buah * Pola hidrasi, minum 5-6 gelas sehari liminasi : BAK 4-5 kali/sehari, tidak ada keluhan, BAB 1 hari sekali, tidak ada keluhan Aktivitas sehari-hari: ibu mengerjakan pekerjaan rumah dibantu suami dan ibu kandung Pola aktivitas dan tidur: Tidur malam dari pk. 21.00, bangun pagi jam 04.00, kadang tidur siang | jam Kebersihan diri: ibu mandi dan gosok gigi 2 kali/hari, ganti pakaian pagi dan sore setelah mandi * Kebjasaan hidup sehat: ibu dan suami tidak pernah merokok, minum minuman keras dan mengkonsumsi obat terlarang es