PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

KEMENKUMHAM RI: IDN 000142231 dan

IDN 000142233 NOMOR AHU-
0001626.AH01.07.TAHUN 2022
DAERAH KHUSUS PUSAT MADIUN
RANTING KEBONSARI

Madiun, 2 September 2022

Perihal: Surat Izin

Kepada

Yth Bapak/ Ibu Guru Kelas …….

Di-
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan mengharap Ridha Allah SWT, semoga kita semua senantiasa dalam keadaan sehat wal’afiat
dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan MEMPERINGATI 1 ABAD PSHT yang akan
dilaksanakan oleh Ranting Kebonsari pada:
Hari & Tanggal : Jum’at, 02 September 2022
Waktu : 06.30 WIB- Selesai
Tempat : Lapangan Desa Tambakmas
Kami segenap pengurus, memohon kepada Bapak/ Ibu Guru untuk memberikan dispensasi untuk
siswa/i berikut:
Nama :
Kelas/ Jurusan :
Sekolah :
Demikian surat permohonan dispen ini dibuat, guna untuk bapak/ ibu berkenan memberikan izin kepada
siswa/i tersebut untuk tidak mengikuti mata pelajaran disekolah, dan mohon dijadikan maklum.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Kami
Ketua Rayon Tambakmas
Mustarom