Anda di halaman 1dari 1

Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

ID Pelanggan :

NO KTP :

Alamat :

Email :

No Hp/Telp :

Memberi kuasa untuk menerima pengembalian pembayaran ICONNET kepada :

Nama :

NO KTP :

Nama Bank :

No. rekening :

Nama Rekening

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
pemberian kuasa ini.

.................., ... / ... / 2022

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Nama Jelas ....................... Nama Jelas........................

Anda mungkin juga menyukai