Rdows Puskesmas
Rdows Puskesmas
Kepemimpinan Manajemen P
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0 70 0.00%
Jumlah 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.4 SKOR SKOR
Maksimal
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.3.4 SKOR SKOR
Maksimal
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 80 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1040
CAPAIAN 0%
epemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK)
1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N 1. Rapat Perencanaan /Penyusunan 1. Ketua tim manajemen,
dan N+1 ), RUK (GAUN), 2. PJ / Koordinator terkait
2. SK pemberlakuan RUK (jika ada), 2. Keterkaitan Renstra dan RUK
dengan Penilaian Kinerja
1. Dokumen RPK Tahunan 1. Daftar alokasi anggaran, 2. B 1. Ketua Tim manajemen,
Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3. PJ/Koordinator terkait
Alokasi anggaran ke Pelayanan
terintegrasi UKM dan UKP,
4. dokumen
Pendukung lain
1. Pedoman penyusunan peta Ada peta jabatan, uraian jabatan dan ka subbag TU, koord
jabatan, kebutuhan tenaga berdasarkan kepegawaian / msdm…
2. ,uraian jabatan dan kebutuhan analisis jabatan dan analisis beban tentang pemahaman uraian
tenaga kerja tugas dll
Ada SK penetapan uraian tugas 1. Penyusunan uraian tugas pegawai Setiap pegawai harus
(pokok dan tambahan ) masing 2, memahami uraian tugas
masing pegawai sosialisasi uraian tugas, dan masing masing…
pemahaman uraian tugas
Ada SK penetapan kelengkapan file Ada dokumen kepegawaian yg uji kelengkapan file koord. Kepegawaian.
kepegawaian disusun secara lengkap dan rapi Kepegawaian dan penataannya
sejumlah pegawai
Ada kegiatan evaluasi kelengkapan koord. Kepegawaian.
file kepegawaian secara periodik.
Ada Rekam bukti permintaan
kelengkapan file kepegawaian
Ada SK tentang Pengelola/ TIM K3, Ada Pertemuan penyusunan Tim K3, Ka Pusk, Tim K3, Tim MFK…
SK tentang Pengelolaan K3, penyusunan program kerja, tentang program kerja,
Pedoman K3, Rencana Kerja K3 Penyusunan format K3 , R/R (GAUN) integrasi dan pelaksanaannya,
dll….
1. Ada KAK, Koord. K3, … ttg pengelolaan
2. Ada program/rencana kerja K3 di Puskesmas
pemeriksaan kesehatan karyawan
secara berkala, 3.
Ada pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan kesehatan sesuai
rencana,
4. Ada rekam kegiatan
pemeriksaan berkala,
5. Ada R/R
1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 PJ. MFK ttg resiko MFK
unsur MFK,
2. Ada Penetapan prioritas area
beresiko.
1. Ada program kerja MFK,
2. Ada rekam bukti pelaksanaaan
kegiatan MFK,
3. Ada hasil kegiatan MFK,
4 Ada evaluasi dan TL pelaksanaan
kegiatan MFK tiap tribulan
1. Ada SK Penyelenggaraan
Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
2. Ada Panduan Program
Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
3. Ada SOP Pengelolaan B3
1. Ada standart pengelolaan B3 dan Tempat penyimpanan b# dan PJ MFK, Pelaksana pengelola
limbah B3, Limbah B3 sesuai standart dan B3, …ttg standart B3
2. Ada Rekam bukti pengelolaan tata graha
sesuai standart,
3. Ada monitoring secara
periodik terhadap pengelolaan B3
dan Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring
Ada KAK dan SOP Pertemuan Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM Ka Puskesmas, PJ Mutu dan
Tinjauan Manajemen (PTM) sesuai KAK (GAUN), Tim Mutu Internal
2. Ada Rekomendasi perbaikan Puskesmas… tentang proses
dari hasil PTM RTM dan hasilnya
SKOR
KRITERIA 2.1.1 Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
10
EP 4
10
Jumlah 0 40 0.00%
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah 0 40 0.00%
10
EP 5
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
10
Jumlah 0 50 0.00%
10
EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
10
EP 4
10
Jumlah 0 40 0.00%
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah 0 30 0.00%
10
EP 2
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
10
Jumlah 0 40 0.00%
10
EP 2
10
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)
10
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
10
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
10
EP 6
10
Jumlah 0 60 0.00%
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
10
Jumlah 0 60 0.00%
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
10
EP 5
10
Jumlah 0 50 0.00%
10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10
EP 3
10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK. (D,W)
10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10
Jumlah 0 50 0.00%
10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10
EP 3
10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK (D.W.O)
10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)
10
Jumlah 0 50 0.00%
10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10
EP 3
10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK
10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10
Jumlah 0 50 0.00%
10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10
EP 3
10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK (D.W.O)
10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10
Jumlah 0 50 0.00%
10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10
EP 3
10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK (D.W.O)
10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10
Jumlah 0 50 0.00%
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10
Jumlah 0 50 0.00%
10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
10
EP 5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
10
EP 6
10
Jumlah 0 60 0.00%
10
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
10
EP 3
10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
10
EP 5
10
Jumlah 0 50 0.00%
10
EP 2
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
10
EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)
10
EP 7
10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
REGULASI DOKUMEN
Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan Ada rekam bukti telah dilakukan
KAK Identifikasi Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan dan harapan
Harapan Masyarakat masyarakat (dikumpulkan dari
berbagai sumber Data, bisa dari PIS-
PK, SMD-MMD dll atau sesuai SOP
atau KAK) , Ada hasil identifikasi, diolah
dan dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK Ada rekam bukti pembahasan RPK
Bulanan Pelayanan, memuat jadwal bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
kegiatan
(DAUN/GAUN)
10
EP 2
10
Jumlah 0
10
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah 0 40 0.00%
10
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 2
10
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
lengkap (SBAR) kepada petugas.
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O) 10
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form
monitoring. (D) 10
0 30
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
EP 2 10
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan
dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0.00%
BAB IV. Program Perioritas Nasional (PPN)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
10
EP 3
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
10
EP 4
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
termasuk kewajiban penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
10
EP 5
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D, O, W)
10
EP 6
10
EP 7
10
EP 8
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan. (R,D)
10
Jumlah 0 80
KRITERIA 4.3.1 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) 10
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W)
10
EP 4
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D,
O, W)
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan. (R,D)
10
Jumlah 0 70
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan. (R,D)
10
Jumlah 0 70
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan. (D)
10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISA REGULASI
1. SK TIM DOTS ada, 2. ada pedoman kerja 3. Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas,
ada SOP Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
EP 2
Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan 10
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
Jumlah 0 20
EP 2
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian
Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan 10
Pasien. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
10
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W)
EP 4
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang terlibat dalam 10
perncanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing. (D,W)
Jumlah 0 40
EP 3
EP 2
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji 10
coba perbaikan. (D.W)
EP 3
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. 10
(D,W)
Jumlah 0 30
EP 2
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi
risiko yang belum terjadi dalam area KMP,
10
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
Jumlah 0 20
EP 2
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait 10
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
EP 3
Dilakukan pelaporan hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut 10
risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun 10
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40
EP 2
Jumlah 0 20
EP 2
Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan 10
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
Jumlah 0 20
EP 2
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka 10
waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20
EP 2
Jumlah 0 20
EP 2
Jumlah 0 20
EP 2
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
Jumlah 0 20
EP 2
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf
a sampai dengan huruf e yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
10
memastikan standar mutu pada pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Jumlah 0 20
EP 2
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan
10
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
EP 3
Perlenkapan peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D.O)
10
Jumlah 0 30
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD, 10
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
Jumlah 0 20
EP 2
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
Jumlah 0 20
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REGULASI DOKUMEN
SK PJ Mutu dan Tim mutu, dengan Bukti komitmen kepala Puskesmas
uraian tugas dan fungsi; SK program dan tim Mutu, bukti penyusunan
peningkatan mutu, Pedoman Mutu, program secara kolaboratif , bukti
Program peningkatan mutu, Program perencanaan Program peningkatan
Keselamatan Pasien, Program mutu, Keselamatan Pasien,
manajemen risiko dan Program PPI, manajemen resiko dan PPI, bukti
SOP sosialisasi program, Bukti pelatihan tim
Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun
terakhir, evaluasi program UKM, UKP,
admen, PIS-PK,PKP, SPM
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
SK daftar obat dan SOP pengawasan Daftar obat yang perlu diwaspadai
dan pengendalian penggunaan obat ( high alert) dan obat dengan nama
psikotropika/narkotika dan high alert atau rupa mirip ( LASA/NORUM)
0.00%
0.00%
SK dan SOP penapisan pasien dengan
risiko jatuh
0.00%
0.00%
0.00%
SK , Pedoman dan SOP PPI KAK Program PPI.Bukti proses
penyusunan program dan indikator
PPI.Dokumen perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi dg
perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan
kegiatan dalam program PPI di
puskesmas
0.00%
0.00%
SK tentang Penerapan Kewaspadaan Bukti penerapan dan pemantauan
Standar, SOP kebersihan tangan, prinsip-prinsip kewaspadaan standar
penggunaan APD, penyuntikan yang di puskesmas
aman, penggunaan peralatan
perawatan pasien, pengendalian
kesehatan lingkungan, penanganan
limbah infeksius dan non infeksius,
benda tajam dan jarum, darah dan
komponen darah, pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan
linen dan laundry, kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan. penempatan pasien,
hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk
jarum
0.00%
0.00%
SOP penatalaksanaan pasien infeksius Alur penatalaksanaan pasien
infeksius.Bukti identifikasi penyakit
infeksi terutama saat penerimaan
pasien di puskesmas
0.00%
0.00%
0.00%
u Puskesmas (PMP)
OBSERVASI WAWANCARA
Pemahaman petugas terhadap
Program peningkatan mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program
manajemen resiko dan Program PPI
Cara melakukan validasi data dan hasil Tanyakan kepada petugas cara input
validasi dan validasi data indikator mutu
penatalaksanaan risiko
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%