DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan :
Lokasi :
Kabupaten : Provinsi : NTB

Penyandang Bersedia untuk

berpartisipasi dalam
No. Nama Umur Jenis Disabilitas Alamat HP/Telp Tanda tangan
kegiatan dan diambil
(tahun) Kelamin (Ya/Tidak) foto/video serta
mengijinkan untuk
publikasi di media massa
(koran, televisi, website)
(Ya/Tidak)
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10
 Penyandang Bersedia untuk
berpartisipasi dalam
No. Nama Umur Jenis Disabilitas Alamat HP/Telp Tanda tangan
kegiatan dan diambil
(tahun) Kelamin (Ya/Tidak) foto/video serta
mengijinkan untuk
publikasi di media massa
(koran, televisi, website)
(Ya/Tidak)
11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23
 Penyandang Bersedia untuk
berpartisipasi dalam
No. Nama Umur Jenis Disabilitas Alamat HP/Telp Tanda tangan
kegiatan dan diambil
(tahun) Kelamin (Ya/Tidak) foto/video serta
mengijinkan untuk
publikasi di media massa
(koran, televisi, website)
(Ya/Tidak)
24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35
 TANDA TERIMA
PENGGANTI BIAYA TRANSPORT
Nama Kegiatan :
Lokasi :
Kabupaten : Provinsi : NTB

No Nama JumlahUang (Rp) Tandatangan

1 Rp.100.000,00 1

2 Rp.100.000,00 2

3 Rp.100.000,00 3

4 Rp.100.000,00 4

5 Rp.100.000,00 5

6 Rp.100.000,00 6

7 Rp.100.000,00 7

8 Rp.100.000,00 8

9 Rp.100.000,00 9

10 Rp.100.000,00 10

11 Rp.100.000,00 11

12 Rp.100.000,00 12

13 Rp.100.000,00 13

14 Rp.100.000,00 14

15 Rp.100.000,00 15

16 Rp.100.000,00 16

17 Rp.100.000,00 17

18 Rp.100.000,00 18
No Nama JumlahUang (Rp) Tandatangan
19 Rp.100.000,00 19

20 Rp.100.000,00 20

21 Rp.100.000,00 21

22 Rp.100.000,00 22

23 Rp.100.000,00 23

24 Rp.100.000,00 24

25 Rp.100.000,00 25

26 Rp.100.000,00 26

27 Rp.100.000,00 27

28 Rp.100.000,00 28