Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Fahrur Rozi Fazl)

    Diunggah oleh

    fahrur rozi fazly
    6 tayangan4 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan4 halaman

    Fahrur Rozi Fazl)

    Diunggah oleh

    fahrur rozi fazly

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4
    NAMA LENGKAP IKI WANDIRA ‘TEMPAT/TANGGAL LAHIR ‘SUNGAI SEGAJAH, 21-APRIL-2003, (NO KTP/NIK KK 1407012104080002 JENIS KELAMIN UAKLLAKE AGAMA ISLAM ALAMAT JALAN SIMPANG BANDUNG, RT 003, RW 010, DESA SUNGAI SEGAIAH JAYA, KECAMATAN KUBU NoHP + 082224183338 EMAIL + wandiradiki@gmail.com Isilah seluruh Pernyataan dibawab i "YA" atau "TIDAK”. FORMULIR PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI SELEKSI PENERIMAAN CALON TARUNA DAN TARUNI (SIPENCATAR) KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2022 ‘Saya menyetujul dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2022/2023, dengan benar dengan cara membubunkan tanda V atau V pada kolom Saya bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran. ‘Saya sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan. Saya bersedia untuk tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan ‘Saya bersedia untuk menaati segala peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan. ‘Saya bersedia untuk diberhentikan dengan tidak hormat ka melakukan tindakan kriminal antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain), metakukan tindakan asusila atau penyimpangan seksual ‘Saya bersedia membayar blaya penunjang akademik dan blaya permakanan sesuai dengan ketentuan Perundangan yang berlaku. ‘Saya bersedia mengemballkan blaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila dikemudian hari mengundurkan dir atau dikeluarkan, “Saya bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik indonesia (NKR) atau atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. 10 Saya tidak pernah terlibat dan bersedla dak akan pernah terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan terarang, narkoba, zat adikti dan psikotropika. iW “Saya bersedia mengisi formulir anamnesa dan menceritakan segale Riwayat penyakit yang diderita, kecelakaan yang pernah dialami, cacat bawaan serta adanya kelainan. <| <] <] <] < Dipindsi dengan CamScanner 2 Saya bersedia untuk ilakukan pemeriksaan Kesehatan fisik secara_menyeluruh {(termasuk pengambilan urine dan darah untuk pemeriksaan HbsAg, BUN, Creatinin, Pemeriksaan Narkoba, HIV, Tes Kehamilan untuk perempuan) serta pemetiksaan EKG, ‘Audiometti dan Foto Thorax oleh RS / Dokter yang ditunjuk BPSOM Perhubungan dalam rangka pemeriksaan Kesehatan. 3 ‘Saya setuju berkas hasil pemeriksaan lengkap catatan medik hasil pemeriksaan Kesehatan tetap disimpan oleh Pihak Sekolah yang dituju dan menjadi hak Panitia Seleks! Penerlmaan Taruna/l. 1” Saya setuju hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh RS/ Dokter yang ditunjuk ‘oleh BPSDM Perhubungan bersifat final dan hasil pemeriksaan ini tidak dipertentangkan ‘dengan hasil pemeriksaan lain diluar yang dilakukan oleh RS/Dokter selain tersebut diatas. 15 16 ‘Saya setuju diberikan sanksl pidana atau dikeluarkan darl Pendidikan apabila memberikan petunjuk yang keliru tentang kesehatan yang dapat membahayakan dri sendiri dan orang lain yang pada akhirnya dapat merugikan Negara ‘Saya setuju hasil pemeriksaan Kesehatan sesuai STATUS PRESENT (Kondisi Kesehatan pada saat pemeriksaan kesehatan dilakukan), 7 ‘Saya setuju untuk melepas Kawat Gigl jika diterima sebagai Taruna/taruni 18 | Saya bersedia mengikuti prosedur pencegahan penyebaran Covid-19 selama pelaksanaan rangkalan tes dengan segala ketentuannya, 19. | Saya tidak memiliki Riwayat buta warna parsial maupun total, <|

    Anda mungkin juga menyukai