Kalianda, 27 juni 2022

Kepada yth;
Kepala Dinas Kesehatan kabupaten
lampung selatan
Di-
Tempat

Dengan hormat.

Saya yg bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Veryana Madiarta,S.KM
Nip : 198302222003122001
Pangkat/ gol : Penata TK 1/III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Way Panji Lampung Selatan

Dengan ini saya menyampaikan bahwa saya tidak bisa masuk untuk kebekerja seperti biasanya pada
hari senin s.d kamis tgl 27 s.d 30 juni 2022. Hal tersebut dikarenakan ada keperluan keluarga ke luar
kota.

Oleh karena itu dengan tidak mengurangi hormat saya, saya berharap bapak Kepala Dinas Kesehatan
kabupaten Lampung Selatan dengan kebijaksanaanya dapat memberikan izin.

Demikian surat izin ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaan yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Veryana Madiarta,S.KM
Nip. 198302222003122001