ANTE NATAL CARE

Pemeriksaan Laboratorium Integrasi Program

Register Pelayanan Kecacingan

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu Pencegahan Malaria dalam TB dalam Pencegahan IMS Pencegahan Hepatitis

status Imunisasi TT
IBU Bayi Periksa Hb dalam
ke Anak (PPIA) Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan dalam Kehamilan

Pretein Uria (+/-)

Thalasemia (+/-)
Kehamilan

HBsAg (+/-)
Gula Darah

Sifilis (+/-)
No

Reflek Patella (+/-

Diperiksa Dahak*
Kepala thd PAP³

Hasil Tes HIV +

Hasil Tes Darah

Diperiksa RDT/
Usia Kehamilan

Ditawarkan Tes
Datang dengan

Diperiksa IMS
Jumlah Janin

Dilakukan Tes
Fe (Tab/botol)

AnkyLostoma
Berinsektisida
Cara Masuk¹

DJJ (x/menit)

Catat di buku

Mendapatkan

Hasil Tes (+)

Malaria (+/-)
Trimester ke

TD (mmHg)

Status Gizi²

Anemia(+/-)
Hasil (gr/dl)

Mikriskopis
Presentasi

Injeksi ⁶⁾
TBJ (gram) ⁾

Obat Kina/
LILa (cm)

Dilakukan
TFU (cm)

TBC (+/-)
Diberikan

Diperiksa

Diperiksa
Kelambu

Hasil (+)

Hepatitis

Hasil (+)
ACT***

Obat***
HIV (+)
BB (kg)

KIA*

ART
Tanggal Anamnesis

TT*
⁴⁾
⁾

⁵⁾
⁾

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 35 36 37 39 40 41 39 40 39 40 39 40

1
2
3
4
5
6
7
8
9

*: ** : *** : Resiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

v : Jika ya/ Tulis v pada

Tulis Nama obat yang

Pulang (H/M)
salah satu Masyarakat

Perdarahan

RSIA/RSB
Puskesmas

Tiba(H/M)
Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
dilakukan diberikan

Perawat

Abortus
No Tanggal Keterangan

Dokter

DSOG
Dukun

Infeksi
Pasien

Kader
Bidan

HDK

KPD
kolom

RB

RS
x : Jika tidak
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :
APS : Atas Permintaan Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 64

Dr : Rujuk dokter Belum Masuk : BM 1

Bd : Rujuk Bidan 4) Presentasi : 2
Dn : Rujuk Dukun KP : Kepala 3
Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sunsang 4
Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 5
Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6
RB : Rujukan Rumah T/G : Tunggal/Ganda 7
RSIA : Rujukan RS Ibu 6) Status Imunisasi : 8
2) Status Gizi T1,T2,T3,T4,T5 9
LILA < 23,5 cm : KEK (7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat Malaria : Hal.2
LILA > 23,5 cm : Norma + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Etahmbutol NVP : AMO : Amodiakuin