Perihal : Permohonan Santunan Sosial Kepada

Kematian Catur Cakti

Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
JAWA TIMUR
di
Surabaya

Lewat
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR
TRENGGALEK
di
Trenggalek

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Sri Gunarti;
Tempat tgl lahir : Kediri, 16 September 1973;
Pekerjaan : Swasta;
Alamat : RT.001 RW.001 Desa Kedungsigit Kec.Karangan Kab.
Trenggalek nomer HP 085259895411.
Sebagai istri dari almarhum :
Nama : Santoso;
Pangkat / NRP : Aiptu / 72040347;
Jabatan : Brigadir Polsek Pule;
Kesatuan : Polres Trenggalek.
Bersama ini mengajukan permohonan Santunan Sosial Kematian Catur Cakti
Polri sesuai dengan Skep Kapolda Jatim No. Pol : Skep/143/III/2000/Ditpers tanggal
2 Maret 2000.
Permohonan ini saya ajukan sehubungan dengan meninggalnya suami saya pada :
Hari : Rabu;
Tanggal : 17 Februari 2021
Karena : Sakit
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan administrasi
sebagai berikut :
1. fotocopy Kep pertama;
2. fotocopy skep pangkat terakhir;
3. Foto copy Akta Kematian;
4. Foto copy KTA dan KTP almarhum;
5. Foto copy KTP ahli waris;
6. Surat Keterangan ahli waris;
7. Foto copy KK.
Demikian permohonan kami atas terkabulnya permohonan ini sebelumnya
kami haturkan terima kasih.

Trenggalek, Maret 2021

Pemohon

SRI GUNARTI