Perihal : Permohonan Pensiun Janda.

Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH

JAWA TIMUR

di

Surabaya

Lewat

Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR

TRENGGALEK

di

Trenggalek

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Sri Gunarti;

Tempat / tanggal lahir : Kediri, 16 September 1973;
Pekerjaan : Ibu rumah tangga;
Alamat : RT.001 RW.001 Desa Kedungsigit Kec.Karangan Kab.
Trenggalek Nomer HP 085259895411

Bersama ini saya mengajukan Permohonan Pensiun Janda/warakawuri,

sehubungan dengan telah meninggalnya suami saya atas nama Aiptu Santoso NRP
72040347, jabatan Anggota Polsek Pule Polres Trenggalek pada hari Rabu tanggal 17
Februari 2021 karena sakit.
Adapun anak kami ada 2, yaitu :
1) Sukmawan Pradika Janusange Santoso, Laki-laki, umur 24 tahun, swasta;
2) Faril Bintang Pramudya, Laki-laki, umur 15 tahun, pelajar.

alamat/tempat tinggal kami setelah Permohonan Pensiun dikabulkan yaitu di RT.001

RW.001 Desa Kedungsigit Kec.Karangan Kab. Trenggalek.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas terkabulnya permohonan ini saya
ucapkan terimakasih.

Trenggalek, Maret 2021

Yang Bersangkutan

SRI GUNARTI