PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK MA’ARIF NU MARTAPURA
BERBASIS PESANTREN
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGGANTI Kode F. ISO/
Tanggal 1 September 2012
KERUSAKAN ALAT/TRAINING OBYEK Revisi 00
No:………/…………./…………. Halaman 1 dari 1

Dengan ini, saya:

Nama :

Nim : Kelas :

Bersedia mengganti alat/training obyek yang mengalami kerusakan pada saat kami
gunakan dengan kualitas/spesifikasi yang sama. Adapun spesifikasi alat/training obyek
adalah sebagai berikut:

No Nama alat/ training obyek Spesifikasi Jumlah

1

Waktu penggantian paling lambat pada tanggal:

Dengan ini saya sampaikan kronologi terjadinya kerusakan alat/training obyek. Pada hari
ini, ……………………., tanggal, ……………………… jam ……….., saat mengikuti
kuliah/kegiatan:

Demikian pernyataan saya buat, saya bersedia mendapat sanksi bila saya tidak menepati
pernyataan yang saya buat.
Banjar,
Yang membuat pernyataan
Mengetahui Koordinator Lab./Bengkel