PERTAMINA Jakarta, 12 Oktober 2015 No. 1331/F13410/2015-S3 Perihal _ : Surat Edaran Pengisian Data Lembaga Panyalur Yang terhormat: Seluruh Lembaga Penyalur Di Wilayah Retail Fuel Marketing Region Ill 0 Jawa Bagian Barat PT. PERTAMINA (Persero) Dengan hormat, Sehubungan dengan akan dilakukannya pembenahan database Lembaga Panyalur di wilayah Kerja Marketing Operation Region Ill, kami mohon kerjasamanya untuk memberikan informasi dengan mengisi formulir terlampir secara benar dan aktual Apabila terdapat asuransi dan dokumen — dokumen perijinan lainnya yang wajib telah habis, masa berlakunya, agar segera Saudara lakukan perpanjangan dan menginformasikannya kepada kami Mengingat data — data tersebut sangat kami perlukan untuk proses pemutakhiran database Lembaga Penyalur, diharapkan formulir tersebut sudah kami terima paling lambat tanggal 30 November 2015 disertai dengan copy asuransi dan perijinan yang masih berlaku. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih, Direktorat Pemasaran [eRetait Fuel Marketing Region Manager Ill, LPramono Sulistyo Tembusan 1. GM Marketing Operation Region Ill 2. Marketing Branch Manager Jabar Unit Pamosaron i Jolan Kramat Raya No.59 Jokarto 10480 Indonesia #62 219102690-310 9457 F+62213909180 Tollfree UPmNomor SPBU Alamat No. Telp No. Kontrak ‘Tanggal Berlaku Kontrak Masa Barakhir Kontrak (DATA PENGUSAHA Nama Perusahaan: Direktur ; Alamat No. Telp Perusahaan No. NPWP Surat Tanda Daftar Usaha Perdagangan (TOUP) Nomor : Berlaku s/d tanggal Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor Berlaku s/d tanggal Surat I2in Tempat Usaha / Surat li Nomor Berlaku s/d tanggal Gangguan (HO) Izin SPBU dari Dinas Perindustrian dan Energi Nomor 3 Berlaku s/d tanggal Asuransi SPBU Nomor Berlaku s/d tanggal