SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No. Tlp / HP :

Adalah Pemilik / pengelola SPBU dengan data sebagai berikut :

Nomor Sold To (SP) :

Nomor Ship To (SP) :

Nomor SPBU :

Alamat SPBU :

Dengan ini mengajukan fasilitas pembelian secara kredit, sebagai berikut :

Jenis Produk :

Jumlah : KL

Menyatakan bahwa saya bersedia melunasi hutang pembelian produk BBM / BBK Pertamina maksimal
3 (tiga) hari setelah penyerahan produk dilakukan dan apabila belum ada pelunasan terhadap pembelian
kredit sebelumnya, maka pembelian produk BBM / BBK Pertamina berikutnya tidak akan disalurkan.

Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka saya sanggup diberikan sanksi sesuai peraturan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………..,……………………………….2016

Materai Rp. 6.000,-

(_______________________________)