SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN

FESTIVAL PENERBANGAN (FUTSAL) KABUPATEN BOGOR TAHUN

2023
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURUL HUDA, S.Pd.I., M. Pd

Jabatan sekolah/Tim : KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : SMP IT HIJAZ ISLAMIC SCHOOL

Alamat sekolah : JL. MADNUR RT 01/04 JAMPANG KEMANG KAB.BOGOR

No. HP : 085890510083

Email : ALFINURSOLIHA@GMAIL.COM

Dengan ini bersedia mengikuti FESTIVAL PENERBANGAN (FUTSAL) KABUPATEN BOGOR

TAHUN 2023 dan bersedia mentaati semua peraturan yang telah tercantum dalam MANUAL
FESTIVAL 2023 yang telah dikeluarkan oleh panitia.

Kami juga melampirkan nama daftar susunan pemain dan official, serta menyatakan bahwa
seluruh pemain adalah benar sebagai anggota di disekolah yang kami pimpin. Kami akan menjaga
ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh anggota dan suporter selama
penyelenggaraan festival penerbangan Kabupaten Bogor.

Kami juga menerima bahwa semua resiko cedera Berat saat bertanding adalah menjadi tanggung
jawab kami, walaupun pihak panyelenggara menyediakan pertolongan pertama pada saat event ini
berlangsung. Serta dalam mendaftarkan pemain, kami telah membaca dan memahami persyaratan yang
telah ditetapkan oleh panitia.

Apabila menyalangunakan pemain dan tim,offcial,manager akan diberikan sanksi yang sesuai dan
jika melanggar hukum maka akan berurusan dengan pihak yang berwajib.

Bogor, 16 JANUARI 2023

Materai 10.000

(NURUL HUDA, S.Pd.I., M. Pd)

 PROFIL SEKOLAH/TIM

Nama Sekolah : SMP IT HIJAZ ISLAMIC SCHOOL

Alamat sekolah : JL. MADNUR RT 01/04 JAMPANG KEMANG KAB.BOGOR

Penanggung jawab : NURUL HUDA

No. HP : 085890510083
Pelatih Kepala : NURUL HUDA
Email : ALFINURSOLIHA@GMAIL.COM

WARNA JERSEY :.................. .................DAN..................................

 DAFTAR NAMA OFFICIAL

NO NAMA OFFICIAL JABATAN

1 HABIB FADLI Z MANAGER

2 NURUL HUDA PELATIH KEPALA

3 SYARIF HIDAYATULLAH ASSISTEN PELATIH

4 BAKRI PURWADI OFFICIAL

5 FERRI SATRIA OFFICIAL

Bogor, 16 JANUARI 2023

(NURUL HUDA)
 DAFTAR NAMA PEMAIN

NAMA SEKOALAH : SMP IT HIJAZ ISLAMIC SCHOOL

NAMA MANAGER : HABIB FADLI Z

NAMA PELATIH : NURUL HUDA

NAMA PEMAIN NO. PUNGGUNG TEMPAT, TANGGAL LAHIR

NO

1 ADRIAN MAULANA PUTRA JAKARTA, 31 Mei 2009

2 ARLONCY PUTRA ARDIANSYAH BOGOR, 3 November 2010

3 FAHRIL SATRIO BOGOR, 29 Desember 2009

4 FEMIYAR ANANTA FITRA JUNIOR BOGOR, 17 Juni 2009

5 HAFID SAPUTRA BOGOR, 18 Oktober 2009

6 KIAN RENDIANA BOGOR, 22 Maret 2010

7 MUHAMAD SOBRI BOGOR, 24 Juni 2010

8 MUHAMMAD SEVANA BOGOR, 16 September 2010

9 RAMADHAN PRIHATIN BOGOR, 30 Agustus 2010

10 WILDAN FAIZIN BOGOR, 11 September 2010

11 YUSUF ABIZALE SYA'BANI BOGOR, 9 Juli 2010

12

13

14

Bogor, 16 JANUARI 2023

 (NURUL HUDA)

DAFTAR PROFIL OFFICIAL TIM

NAMA OFFICIAL : HABIB FADLI Z

TEMPAT DAN TGL LAHIR :

JABATAN DIDALAM TIM : MANAGER

NAMA OFFICIAL : NURUL HUDA

TEMPAT DAN TGL LAHIR :

JABATAN DIDALAM TIM : HEAD COACH

NAMA OFFICIAL : SYARIF HIDAYATULLAH

TEMPAT DAN TGL LAHIR :

JABATAN DIDALAM TIM : ASSISTEN COACH

NAMA OFFICIAL : BAKRI PURWADI

TEMPAT DAN TGL LAHIR :

JABATAN DIDALAM TIM : OFFICIAL

 DAFTAR PEMAIN

NAMA PEMAIN : ADRIAN MAULANA PUTRA

TEMPAT DAN TGL LAHIR : JAKARTA, 31 Mei 2009

NO. PUNGGUNG :

NAMA PEMAIN : ARLONCY PUTRA ARDIANSYAH

TEMPAT DAN TGL LAHIR : BOGOR, 3 November 2010

NO. PUNGGUNG :

NAMA PEMAIN : FAHRIL SATRIO

TEMPAT DAN TGL LAHIR : BOGOR, 29 Desember 2009

NO. PUNGGUNG :

NAMA PEMAIN : FEMIYAR ANANTA FITRA JUNIOR

TEMPAT DAN TGL LAHIR : BOGOR, 17 Juni 2009

NO. PUNGGUNG :

NAMA PEMAIN : HAFID SAPUTRA

TEMPAT DAN TGL LAHIR : BOGOR, 18 Oktober 2009

NO. PUNGGUNG :

NAMA PEMAIN : KIAN RENDIANA

TEMPAT DAN TGL LAHIR : BOGOR, 22 Maret 2010

NO. PUNGGUNG :

NAMA PEMAIN : MUHAMAD SOBRI

TEMPAT DAN TGL LAHIR : BOGOR, 24 Juni 2010

NO. PUNGGUNG :

NAMA PEMAIN : MUHAMMAD SEVANA

TEMPAT DAN TGL LAHIR : BOGOR, 16 September 2010

NO. PUNGGUNG :

NAMA PEMAIN : RAMADHAN PRIHATIN

TEMPAT DAN TGL LAHIR : BOGOR, 30 Agustus 2010

NO. PUNGGUNG :
 NAMA PEMAIN : WILDAN FAIZIN

TEMPAT DAN TGL LAHIR : BOGOR, 11 September 2010

NO. PUNGGUNG :

NAMA PEMAIN : YUSUF ABIZALE SYA'BANI

TEMPAT DAN TGL LAHIR : BOGOR, 9 Juli 2010

NO. PUNGGUNG :

NAMA PEMAIN :

TEMPAT DAN TGL LAHIR :

NO. PUNGGUNG :

NAMA PEMAIN :

TEMPAT DAN TGL LAHIR :

NO. PUNGGUNG :

NAMA PEMAIN :

TEMPAT DAN TGL LAHIR :

NO. PUNGGUNG :
Catatan :

- Setiap peserta harus menyertakan surat keterangan SISWA AKTIV SEKOLAH di sekolah tersebut
dan dilampirkan berikut dengan data peserta dan membawa persyaratan lain yg ditentukan oleh
panitia.