Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT013 desa Kapar , menerangkan bahwa :
Nama : HENDRA
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : desa Kapar Hulu RT013 kec. Murung Pudak
Menurut Sepengatahuan kami nama tersebut di atas telah meninggal dunia pada
Hari/Tanggal : Rabu, 21 Desember 2022
Dikarenakan Sebab : Sakit
Tempat : desa Kapar Hulu RT013 kec. Murung Pudak
Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia/Kematian ini kami buat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kapar Hulu, 21 Desember 2022


Ketua RT

(…………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai