Biodata Peserta

Nama Lengkap : .....................................................

Kelas : .....................................................

Wali Kelas : .....................................................

Guru Pendamping : .....................................................

Sangga : .....................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................

Alamat : .....................................................

.....................................................

.....................................................

No. HP/WA : .....................................................

No. Hp Orang Tua : .....................................................

Email : .....................................................

Akun Sosial Media : .....................................................

Hobi : .....................................................

Moto Hidup : .....................................................

 Trisatya
Demi kehormatanku, aku berjanji akan bersungguh-sungguh:

1. Menjalankan kewajibanku terhadap Tuhan, Negara Kesatuan Republik

Indonesia dan mengamalkan Pancasila.

2. Menolong sesama hidup dan ikut serta membangun masyarakat.

3. Menepati Dasa Dharma.

Dasa Darma
1. Takwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Cinta alam dan kasih sayang sesama manusia
3. Patriot yang sopan dan ksatria
4. Patuh dan suka bermusyawarah
5. Rela menolong dan tabah
6. Rajin, terampil, dan gembira
7. Hemat, cermat, dan bersahaja
8. Disiplin, berani, dan setia
9. Bertanggung jawab dan dapat dipercaya
10. Suci dalam pikiran, perkataan, dan perbuatan
 TATA TERTIB PESERTA

PERATURAN UMUM :
1. Selama kegiatan peserta diwajibkan memakai tanda peserta
(name tag).
2. Selama kegiatan diwajibkan memakai seragam yang
ditentukan panitia.
3. Selama kegiatan peserta tidak diperkenankan membawa
handphone dan barang mewah lainnya.
4. Selama kegitan peserta menggunakan pakaian yang sopan.
5. Peserta dilarang merokok, minum minuman keras, obat-
obatan terlarang, dan sejenisnya.
6. Peserta wajib menjaga kebersihan dan keamanan lingkungan
sekitar perkemahan.
7. Peserta dilarang membawa perhiasan dan uang yang
berlebihan.
8. Bagi siswa yang melakukan pelanggaran berat maka akan
dipulangkan.
9. Hal-hal yang belum diatur akan ditentukan kemudian.
 WALI KELAS, PENGGANTI WALI KELAS DAN
PENDAMPING WALI KELAS
KELAS WALI KELAS/PENGGANTI WALI PENDAMPING WALI KELAS
KELAS

XI IPA 1 Hj. Yuliantini, M.Pd. Dian Rosalina S.,

0821-7923-1760 S.Pt.,M.Pd.
Fici Arora, S.Pd 0817-174-131
0857-1054-9100
XI IPA 2 Hj. Karsih, M.Pd. Yusup, S.Pd.
0895-3895-20642 0813-1635-3797
Dwi Rahmat Apriliani, S.Pd
0857-8214-4082
XI IPA 3 Rukartini Dwi Agustina, S.Pd. Maya Gandasari, S.Pd.
0851-0069-0158 0895-1253-9102
Ratih Puspa Handayani, S.Pd
0857-1769-9502
XI IPA 4 Ati Sutiyanti, S.Pd. Esti Pratiwi, S.Pd.
0821-2992-2435 0857-7782-2433

XI IPA 5 Risdalita, S.Pd. Purwanto, S.PdI.

0856-9878-551 0895-3342-35251

XI IPA 6 Henhen Nurhaeni, S.Pd., M. Thawaf Komara, S.Pd.

M.Hum. 0812-1031-4077 0813-4466-0578
Fannya Aulia Bintang, S.Pd.
0812-9361-2144
XI IPA 7 Rusdi Ali, M.Pd. Raina Utami Putri, S.Pd.
0813-1583-9565 0821-5734-1863
Diana Hernawati, S.Pd.
0813-8230-5961
XI IPA 8 Dra. Hj. Rosidah Teguh Aerlangga, S.Pd
0813-9996-8518 0857-7757-8934

XI IPA 9 Dian Setyawati, S.Pd. Liza Ardiani, S.Pd.

0878-8276-6282 0857-8114-2510

XI IPS 1 Dra. Lili Indraningsih Ahmad Rifai, S.PdI.

0878-7936-7575 0896-5465-7405

XI IPS 2 Sri Mulyani, M.Pd. John Wisly Manurung, S.Pd.

0813-8928-7770 0813-8411-6070

XI IPS 3 Nani Sumarni, S.Pd., M.M. Prasetya K. Yudha, S.Pd.

0821-1129-5968 0899-8412-971

XI IPS 4 Fitri Yunitoh Dewi, M.Pd. Indra Rinaldi, S.Pd.

0813-1087-3343 0813-8515-0242
 PERLENGKAPAN
Sangga:

1. Toya bambu dengan tinggi 160 cm (2 buah)

2. Terpal 4 x 3 Meter (1 buah)
3. Senter (1 buah), lampu portable (1 buah)
4. Buku saku materi pramuka (minimal 2)

Pribadi: (Semua perlengkapan pribadi wajib diberi

nama)
1. Buku SKU penegak
2. Tali marlon pramuka (1 buah)
3. Papan nama dada berwarna putih ukuran panjang 20 cm
dan lebar 15 cm, tulisan hitam, list hitam 1 cm, bertuliskan
nama panggilan dan nama sangga, kemudian dilaminating
dan diberi peniti sebagai pengait.
4. Pakaian pramuka lengkap
5. TKU/ Evolet bertuliskan “Bantara”
6. Kaos hitam/dominan hitam (2)
7. Kaos bebas (2)
8. Kaos kaki hitam (minimal 2 pasang)
9. Lilin putih (1 buah)
10. Sendal jepit (diberi nama dan sangga)
11. Sendok, garpu, dan botol minum
12. Hanger (minimal 4)
13. Pakaian dalam
14. Pembalut (khusus perempuan)
15. Lotion antinyamuk (1 bungkus)
16. Kerudung hitam 1, kerudung coklat 1, kerudung bebas
(khusus perempuan)
 17. Training bebas (bukan seragam olahraga sekolah) minimal
2
18. Alat mandi & handuk
19. Perlengkapan sholat (mukena, sarung, sajadah) dan
Alquran
20. Pulpen
21. Snack bebas (jika diperlukan)
22. Obat pribadi (jika diperlukan)
23. Alas tidur/sleeping bag/sejenisnya
24. Trash bag hitam (1 buah) dan plastik untuk pakaian kotor
(1 buah)
25. Jas hujan (1 stel)
26. Masker (minimal 3 buah)

Contoh Papan Nama

15 CM
SOFIYAN HADI
SANGGA 27

20 CM
 JADWAL KEGIATAN PERKEMAHAN EVALUASI
PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN AMBALAN
JENDRAL SOEDIRMAN – NYI AGENG SERANG
TAHUN 2022
A. Pra Perkemahan
a. Rabu, 14 Desember 2022
(Pakaian Pramuka Lengkap)
NO WAKTU JENIS PENANGGUNG JAWAB
KEGIATAN
1 07.00 - 07.30 Apel Pengujian Wali kelas dan pendamping
SKU
2 07.30 - 08.00 Pengujian Butir Islam
SKU 1 (Agama)
Triyaning Rahayu,M.Pd.
Ati Sutiyanti, S.Pd.
Protestan/Khatolik

Dian Rosalina.S.Pt.,M.Pd.

Hindu/Budha

Ke pemuka agama masing-

masing.

3 08.00 - 08.30 Pengujian Butir Naniek Indriyastuti, S.Pd

SKU 2 dan 3
.Ikah Karsiah, S.Pd.
(Bahasa)
 Risdalita, S.Pd.
Maya Gandasari, S.Pd.
Raina Utami Putri, S.Pd
.Diana Hernawati, S.Pd.
4 08.30 - 09.00 Pengujian Butir Triyaning Rahayu, M.Pd.
SKU 4
(Pkn/Agama) Ati Sutiyanti, S.Pd.

Angga Nugraha, S.Pd.

Dwi Rahmat Apriliani, S.Pd.

5 09.00 - 09.30 Pengujian Butir Dwi Rahmat Apriliani S.Pd.
SKU 5 dan 6
(Kepramukaan)
6 09.30 - 10.00 Pengujian Butir Naniek Indriyastuti, S.Pd.
SKU 7 (Bahasa) Ikah Karsiah, S.Pd.
Risdalita, S.Pd.
Maya Gandasari, S.Pd.
Raina Utami Putri, S.Pd.
Diana Hernawati, S.Pd.
7 10.00 - 10.30 Istirahat
8 10.30 - 11.00 Pengujian Butir Dwi Rahmat Apriliani, S.Pd.
SKU 8
(Kepramukaan)
b. Kamis, 15 Desember 2022
(Pakaian Seragam Kamis + Setangan Leher)
NO WAKTU JENIS PENANGGUNG JAWAB
KEGIATAN
1 07.00 -07.30 Pengujian Butir Gatot Lelono, M.Pd.
SKU 9 (Umum)
Dr. Guntur Daryono, M.Pd.

Agus Wahyudi, M.Pd.

Jhon Wisly Manurung, S.Pd.

Sofiyan Hadi, S.Pd.

Sri Suwarsih, S.Pd.

Nani Roslinda, M.Pd.

Henny Mulyani, S.Pd.

Ari Isnaeni Puspita, S.Pd.

Irma Sandi, S.Kom.

Teguh Earlangga, S.Pd.

5 07.30 - 08.00 Pengujian Butir Yusup, S.Kom.
SKU 10
Risdalita, S.Pd.
(Kesenian)
Irma Sandi, S.Kom.
Dwi Yulita, S.Pd.
6 08.00 – 09.00 Pengujian Butir Gatot Lelono, M.Pd.
SKU 11, 12, dan
Dr. Guntur Daryono, M.Pd.
13
 (Kepramukaan) Agus Wahyudi, M.Pd.
Jhon Wisly Manurung S.Pd
.Sofiyan Hady, S.Pd.
Sri Suwarsih, S.Pd.
Nani Roslinda, M.Pd.
Ari Isnaeni Puspita, S.Pd.
Ratih Puspa Handayani, M.Pd.
Dwi Rahmat Apriliani, S.Pd.
7 09.00 – 09.30 Pengujian Butir Henny Mulyani, S.Pd.
SKU 14 (PKn)
Dwi Rahmat Apriliani, S.Pd.
8 09.30 - 10.00 Pengujian Butir Erna Rostika, M.Pd.
SKU 15 Dra.Lili Indraningsih
(Pkn/Sejarah)
Henny Mulyani,S.Pd.
Ratih Puspa Handayani, M.Pd.
Dwi Rahmat Apriliani, S.Pd.
9 10.00 - 10.30 Istirahat
10 10.30 - 11.00 Pengujian Butir Ninin Sari Ayu, M.Pd.
SKU 16 Nani Roslinda, M.Pd.
(Umum/PKWU)
Dian Rosalina,S.Pt., M.Pd.
Fitri Yunitoh Dewi, M.Pd.
Irma Sandi, S.Kom.
Teguh Aerlangga, S.Pd.
Elen Dewi Titi Suri, M.Pd.
Moch. Thawaf Komara, S.Pd.
c. Jum’at, 16 Desember 2022
(Pakaian Seragam Jum’at + Setangan Leher)
NO WAKTU JENIS PENANGGUNG JAWAB
KEGIATAN
1 07.00-07.30 Pengujian Butir Ninin Sari Ayu, M.Pd.
SKU 17 Nani Roslinda, M.Pd.
(Umum/PKWU)
Dian Rosalina, S.Pt.,M.Pd.
Fitri Yunitoh Dewi, M.Pd.
Irma Sandi, S.Kom.
Teguh Aerlangga, S.Pd.
Elen Dewi Titi Suri, M.Pd.
Moch. Thawaf Komara, S.Pd.
2 07.30 - 08.00 Pengujian Butir Gatot Lelono, M.Pd.
SKU 18
Dr. Guntur Daryono, M.Pd
(Kepramukaan)
Agus Wahyudi, M.Pd.
Jhon Wisly Manurung, S.Pd.
Sofiyan Hady, S.Pd.
Sri Suwarsih, S.Pd.
Nani Roslinda, M.Pd.
Ari Isnaeni Puspita, S.Pd.
Ratih Puspa Handayani, M.Pd.
Dwi Rahmat Apriliani, S.Pd.
3 08.00 - 08.30 Pengujian SKU Jhon Wisly Manurung, S.Pd.
Butir 19
 (olahraga) Indra Rinaldi, S.Pd.
Ujang Suriyana, M.Pd.
4 08.30 -09.00 Pengujian SKU Dian Rosalina.S.Pt., M.Pd.
Butir 20 dan 22 Fitri Yunitoh Dewi, M.Pd.
(Biologi/Umum)
Irma Sandi, S.Kom.
Teguh Earlangga, S.Pd.
Elen Dewi Titi Suri, M.Pd.
Moch. Thawaf Komara, S.Pd.
5 09.00 - 09.30 Pengujian SKU Gatot Lelono, M.Pd.
Butir 21 dan 23
Dr. Guntur Daryono, M.Pd
(Kepramukaan)
Agus Wahyudi, M.Pd
Jhon Wisly Manurung, S.Pd.
Sofiyan Hady, S.Pd.
Sri Suwarsih, S.Pd.
Nani Roslinda, M.Pd.
Ari Isnaeni Puspita, S.Pd.
Ratih Puspa Handayani, M.Pd.
Dwi Rahmat Apriliani, S.Pd.
6 09.30 - 10.00 Istirahat
B. Perkemahan
(Pakaian Pemberangkatan menggunakan Celana/Rok Cokelat,
Baju Hitam, Kacu dan Sepatu)
Hari/Tgl Waktu Jenis Kegiatan Penanggung Jawab
Minggu, 07.00 - 08.00 Persiapan Wali kelas dan
18 pendamping
Desember
2022
08.00 - 10.00 Perjalanan Wali kelas dan
menuju lokasi pendamping
10.00 – 11.00 Orientasi Tim acara
lapangan
11.00 – 12.00 Upacara Panitia kelas XII
pembukaan
12.00 – 13.30 ISHOMA Tim kerohanian dan
konsumsi
13.30 – 15.00 Ice Seluruh pembina
Breaking/Materi 1
dan materi 2/Uji
SKU Bantara
15.00 – 15.30 Istirahat/Sholat Tim kerohanian
15.30 – 17.00 Dinamika Seluruh pembina
Kelompok/Materi
3 dan materi 4/Uji
SKU/Game
17.00 – 19.00 ISHOMA Tim kerohanian dan
konsumsi
19.00 – 20.00 Sholat Isya dan Tim kerohanian
tadarus
20.00 – 21.00 Persiapan pentas Wali kelas dan
seni dan yel yel pendamping
 kelas
21.00 – 04.00 Mimpi indah
Senin, 19 04.00 – 05.00 Sholat Tim kerohanian
Desember subuh/kuliah
2022 subuh
05.00 – 06.00 Jalan Tim acara
sehat/senam
06.00 – 07.30 Sarapan dan MCK Tim konsumsi
07.30 – 08.00 Apel pagi Panitia kelas XII
08.00 – 09.30 Teknik Tim acara
Kepramukaan/Pe
nanggulangan
bencana
09.30 – 10.00 Ice breaking Tim acara
10.00 – 11.30 Pengetahuan Tim acara
umum/ Motivasi
berprestasi
11.30 – 13.00 ISHOMA Tim kerohanian dan
konsumsi
13.00 – 17.00 Lintas alam Tim acara
17.00 – 19.30 ISHOMA Tim kerohanian dan
konsumsi
19.30 - 20.00 Persiapan Api Tim acara dan panitia
Unggun kelas XII
20.00 – 22.00 Api unggun dan Tim acara Bersama wali
pentas seni kelas dan pendamping
per kelas
22.00 – ..... Mimpi indah
Selasa, 20 04.00 – 05.00 Sholat Tim kerohanian
Desember subuh/kuliah
2022 subuh
05.00 – 06.00 Jalan Tim acara
sehat/Senam
06.00 – 07.30 Sarapan & MCK Tim konsumsi
07.30 – 09.00 Evaluasi tulis dan Sekretaris dan panitia
Upacara kelas XII
penutupan
09.00 – 09.30 Dokumentasi Tim dokumentasi
bersama
09.30 – ... Sayonara kembali Wali kelas dan
ke sekolah pendamping
 RESUME MATERI
Hari, tanggal : ........................

Pukul : ........................

Narasumber : ........................
 RESUME MATERI
Hari, tanggal : ........................

Pukul : ........................

Narasumber : ........................
 JURNAL REFLEKSI
Silakan kalian isi:

1. Gambarkan perasaanmu hari ini

2. Sesuatu yang kamu pelajari hari ini
3. Komitmenmu hari ini

Refleksi hari pertama Paraf Wali

(Minggu, 18 Desember 2022) Kelas
 JURNAL REFLEKSI
Silakan kalian isi:

1. Gambarkan perasaanmu hari ini

2. Sesuatu yang kamu pelajari hari ini
3. Komitmenmu hari ini

Refleksi hari kedua Paraf Wali

(Senin, 19 Desember 2022) Kelas
 JURNAL REFLEKSI
Silakan kalian isi:

1. Gambarkan perasaanmu hari ini

2. Sesuatu yang kamu pelajari hari ini
3. Komitmenmu hari ini

Refleksi hari ketiga Paraf Wali

(Selasa, 20 Desember 2022) Kelas