KERANGKA ACUAN

PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

PUSKESMAS KILO

I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan:
A. Tujuan Umum:
B. Tujuan Khusus:
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No. Kegiatan Pokok Rincian
A. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Penyuluhan
B. Dst.... Dst...

V. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran

No Kegiatan Pelaksanaan Lintas Program Lintas Sektor Ket.
. Pokok Program Terkait Terkait
UKGM
1. Pemeriks - Menyusun 1. Program KIA 1. Kader Sumber
aan rencana - Menyusun - Mengkoor pembiayaan
Kesehata kegiatan jadwal dinir BOK KIA
n Gigi - Koordinasi kegiatan Bumil
dan Mulut dengan LP ada untuk
dan LS pemeriksa diperiksa
- Dst.... an kesehata
kesehatan n gigi dan
gigi dan mulut
mulut bagi - Memanta
ibu hamil u
- Dst... kesehata
n gigi dan
mulut
bumil.

VI. Sasaran
1. Anak Pra Sekolah
2. Dst....
VII. Jadwal Kegiatan
 No. Kegiatan 2020
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug
1 Pemeriksaan x x x x x x x x
Kesehatan Gigi dan
Mulut

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan
tersebut

IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

Pencacatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah
ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap 5 bulan
berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai
dengan jadwal monitoring dan evaluasi Puskesmas Kilo.

Kilo, 14 Januari 2022

Penanggungjawab Program
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
Puskesmas Kilo

Rusdi, S.KM
NIP. 1970717 199703 1 008

2/2