PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS II PEKUTATAN Alamat : Br. Pasar, Ds. Gumbrih, Kec, Pekutatan - Jembrana HP, 081238794255 /Emall : pusk2pkt@gmail.com SURAT KETERANGAN SEH. No :445/..3@Ql../PKM/.&. Yang bertanda tangan dibawah ini dengan mengingat sumpah jabatan, menerangkan dengan sebenarnya : : Nama Tempat/ Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Pada pene ieee fisik ini, orang tersebut diatas dalam keadaan Sehat untuk eperiuan wu Peclusesee,..L Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Gol. Darah BB TB Tensi : fi mangEE DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS II PEKUTATAN Fokutatan - Jembrana ‘Telp. 081 238 794 255, e-mail itatan @ HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM a NemerLab + Jens Kelamin : Taegaal Umur Dor duet No A PEMERIKSAAN HASIL NORMAL | [ PEMERIKSAAN HASIL NORMAL 1. Hematlogh TV. Fences Lenghap 1 Leos ETT 1. Makroskopi - Warna _ 2 Bites 2a Sean = Kons 3: Hemoglobin 40-180 Lest Tega P 20-160 gia =a Nel Arakanat 110-0908 | | 2 Makosi Hemarakrn CT Lee = Enirerte Neat Pra Leste Naf EMV 60-1000 em Nauti eMC 260-28050 Sis Malanan 7 7EMCHE 310-3709 Tel Cig Nga an 160-0 0% TAmaba Nei 9: Hnwg has o1manaso 7408 BESTSGLM jbucosa Darah 10. Gol. Darah sa BSN ay Tide Reduksi Negatil_ t Tobie Stan PP “Wong Tl, Urine Lenghap __ Reduksi Neen 7. Warn 3 Ghukoes Seva aga 2 Gooosn Nea Reduls Naat 3. Bilirubin Nga VI. Serologi ~ = Keton Neat 1 Wi Sea 5a 10081 030 Sanat Typhi Neen epi 575 Salmons Typhi lt Newait 7 Prat Nese Sela Typ Ne @Unbin Neal Sen Pan Nea 3 Ni Neal Zu Nea 10. Seinaat ily ay tip ‘Spi Seni ap SST Nei 2p Vi Mikrobiaiogi Negati 1, BTA Sputum Net =Sewakty Neat La ~Pagi Newt ~ Bakteri “Tidak Dtermukan ~ Sewaktu Negatit Jamur “Tidak Ditemukan 2. BTA Kusta Negati Sindee 7 ‘VL. Parasitol _ 1. Malaria Noga TL Tot Kohan TP Tes Tasiagaraesiaed ay angi Catatan Dokter Penanggung Jawa Pemerikea | Are } QJ —— j Alon