SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG PERIODE PENILAIAN :

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJ
1 NAMA MUSLIMATUN NUR ROHIMAH, S.Kep., Ns. 1 NAMA
2 NIP 199309192022032002 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA TINGKAT I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN CALON PERAWAT AHLI PERTAMA 4 JABATAN

5 UNIT KERJA RSUD CAMPURDARAT 5 UNIT KERJA

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas
Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

2 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

3 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu
4 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas
Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

5 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

6 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

7 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

8 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu
9 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas
Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan

Kualitas
Waktu
10 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas
Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

11 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

12 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan

Kualitas

Waktu

13 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

14 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu
15 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas
Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

16 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

17 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

18 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu
 19 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas
Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

20 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

21 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan
Kualitas

Waktu

22 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas

Pelayanan Medik dan Secara Paripurna
Keperawatan

Kualitas

Waktu

B. TAMBAHAN
Kuantitas
Kualitas
Waktu
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Melaksananakan cuci tangan 5 wa
- Melakukan perbaikan tiada henti Menggunakan APD
2 -Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
-berintegritas
Menggunakan tinggi
kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan efisien Melakukan identifikasi pasien sec
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
3

- Membantu orang lain belajar Aktif mengikuti kegiatan pengem

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik eksternal
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Membantu rekan kerja yang mem
Membangunteguh
- Memegang lingkungan
ideologikerja yang kondusif
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
5 Loyal
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Taat terhadap atasan sesuai denga
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Menyesuaikan diri di berbagai lin
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Aktif berpartisipasi dan berkontri
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(MUSLIMATUN NUR ROHIMAH, S.Kep., Ns.)

(199309192022032002)
AN KINERJA PEGAWAI
N HASIL KERJA KUANTITATIF
NISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 01 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. DINA NOFITRIA RAHAYU
NIP 198411282010012026
PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TINGKAT 1 (III/d)
JABATAN KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS DAN
KEPERAWATAN
UNIT KERJA RSUD CAMPURDARAT

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah pengkajian keperawatan lanjutan pada 600 Kajian

individu Keperawatan/Logb
ook
0.0025
Kesesuaian pengkajian keperawatan lanjutan 100%
pada individu dengan SOP
Waktu pelaksanaan pengkajian keperawatan 9 bulan
lanjutan pada individu
Jumlah konsultasi data pengkajian 385 Kajian
keperawatan dasar/lanjutan Keperawatan/
Logbook
0.0018
Kesesuaian konsultasi data pengkajian 100%
keperawatan dasar/lanjutan dengan SOP
Waktu pelaksanaan konsultasi data pengkajian 9 bulan
keperawatan dasar/lanjutan individu

Jumlah perumusan diagnosis keperawatan 250 Catatan

pada individu Keperawatan/
Logbook
0.002
Kesesuaian perumusan diagnosis keperawatan 100%
pada individu dengan SOP
Waktu perumusan diagnosis keperawatan 9 bulan
pada individu
Jumlah pembuatan prioritas diagnosa 350 Catatan
keperawatan dan masalah keperawatan Keperawatan/
Logbook 0.0022
Kesesuaian pembuatan prioritas diagnosa 100%
keperawatan dan masalah keperawatan sesuai
SOP
Waktu pembuatan prioritas diagnosa 9 bulan
keperawatan dan masalah keperawatan
Jumlah penyusunan rencana tindakan 250 Catatan
keperawatan pada individu Keperawatan/
Logbook 0.002
Kesesuaian penyusunan rencana tindakan 100%
keperawatan pada individu dengan SOP
Waktu penyusunan rencana tindakan 9 bulan
keperawatan pada individu
Jumlah komunikasi terapeutik dalam 250 Catatan
pemberian asuhan keperawatan Keperawatan/
Logbook 0.002
Kesesuaian komunikasi terapeutik dalam 100%
pemberian asuhan keperawatan dengan SOP

Waktu komunikasi terapeutik dalam 9 bulan

pemberian asuhan keperawatan
Jumlah konsultasi keperawatan dan kolaborasi 250 Catatan
dengan dokter Keperawatan/
Logbook
0.0024
Kesesuaian konsultasi keperawatan dan 100%
kolaborasi dengan dokter dengan SOP
Waktu konsultasi keperawatan dan kolaborasi 9 bulan
dengan dokter
Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang 250 Catatan
komplek pada area medikal bedah Keperawatan/
Logbook 0.0028
Kesesuaian intervensi keperawatan spesifik 100%
yang komplek pada area medikal bedah
dengan SOP
Waktu intervensi keperawatan spesifik yang 9 bulan
komplek pada area medikal bedah
Jumlah perawatan luka 350 Catatan
Keperawatan/
Logbook
0.004
Kesesuaian perawatan luka dengan SOP 100%
Waktu perawatan luka 9 bulan
Jumlah pendidikan kesehatan pada individu 250 Catatan
pasien Keperawatan/
Logbook
0.0025
Kesesuaian pendidikan kesehatan pada 100%
individu pasien dengan SOP
Waktu pendidikan kesehatan pada individu 9 bulan
pasien
Jumlah tindakan pemenuhan kebutuhan rasa 400 Catatan
nyaman dan pengaturan suhu tubuh Keperawatan/
Logbook
0.0019
Kesesuaian tindakan pemenuhan kebutuhan 100%
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
dengan SOP
Waktu pendidikan kesehatan pada individu 9 bulan
pasien
Jumlah pemantauan atau penilaian kondisi 350 Catatan
pasien selama dilakukan tindakan Keperawatan/
keperawatan spesifik sesuai kasus dan Logbook
kondisi pasien
0.0026
Kesesuaian pemantauan atau penilaian 100%
kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien dengan SOP

Waktu pemantauan atau penilaian kondisi 9 bulan

pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien

Jumlah tindakan pemenuhan kebutuhan 400 Catatan

kebersihan diri Keperawatan/
Logbook
0.001
Kesesuaian tindakan pemenuhan kebutuhan 100%
kebersihan diri dengan SOP
Waktu tindakan pemenuhan kebutuhan 9 bulan
kebersihan diri
Jumlah intervensi keperawatan spesifik yang 250 Catatan
kompleks pada area anak Keperawatan/
Logbook 0.002
Kesesuaian intervensi keperawatan spesifik 100%
yang kompleks pada area anak dengan SOP
Waktu intervensi keperawatan spesifik yang 9 bulan
kompleks pada area anak
Jumlah evaluasi tindakan keperawatan pada 400 Catatan
individu Keperawatan/
Logbook
0.0015
Kesesuaian evaluasi tindakan keperawatan 100%
pada individu dengan SOP
Waktu evaluasi tindakan keperawatan pada 9 bulan
individu
Jumlah pendokumentasian tindakan 380 Catatan
keperawatan Keperawatan/
Logbook
0.001
Kesesuaian pendokumentasian tindakan 100%
keperawatan dengan SOP
Waktu pendokumentasian tindakan 9 bulan
keperawatan
Jumlah pemenuhan kebutuhan oksigenisasi 350 Catatan
kompleks Keperawatan/
Logbook 0.003
Kesesuaian pemenuhan kebutuhan 100%
oksigenisasi kompleks dengan SOP
Waktu pemenuhan kebutuhan oksigenisasi 9 bulan
kompleks
Jumlah support kepatuhan terhadap intervensi 250 Catatan
kesehatan pada individu Keperawatan/
Logbook
0.002
Kesesuaian support kepatuhan terhadap 100%
intervensi kesehatan pada individu dengan
SOP
Waktu support kepatuhan terhadap intervensi 9 bulan
kesehatan pada individu
 Jumlah tindakan keperawatan pemenuhan 400 Catatan
kebutuhan eliminasi Keperawatan/
Logbook
0.002
Kesesuaian tindakan keperawatan pemenuhan 100%
kebutuhan eliminasi dengan SOP
Waktu tindakan keperawatan pemenuhan 9 bulan
kebutuhan eliminasi
Jumlah tindakan keperawatan pemenuhan 350 Catatan
kebutuhan nutrisi Keperawatan/
Logbook 0.0018
Kesesuaian tindakan keperawatan pemenuhan 100%
kebutuhan nutrisi dengan SOP
Waktu tindakan keperawatan pemenuhan 9 bulan
kebutuhan nutrisi
Jumlah tindakan keperawatan pada kondisi 370 Catatan
gawat darurat / bencana / kritikal Keperawatan/
Logbook
0.0037
Kesesuaian tindakan keperawatan pada 100%
kondisi gawat darurat / bencana / kritikal
dengan SOP
Waktu tindakan keperawatan pada kondisi 9 bulan
gawat darurat / bencana / kritikal
Jumlah dukungan / fasilitas kebutuhan 350 Catatan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka Keperawatan/
atau menjelang ajal dalam pelayanan Logbook
0.0029
Kesesuaian dukungan / fasilitas kebutuhan 100%
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka
atau menjelang ajal dalam pelayanan dengan
SOP
Waktu dukungan / fasilitas kebutuhan spiritual 9 bulan
pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan

TOTAL

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Melaksananakan cuci tangan 5 waktu
Menggunakan APD

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Melakukan identifikasi pasien secara tepat

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Aktif mengikuti kegiatan pengembangan kompetensi yang diadakan internal maupun
eksternal

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Membantu rekan kerja yang membutuhkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Taat terhadap atasan sesuai dengan struktur jabatan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menyesuaikan diri di berbagai lingkungan kerja

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahlian

(Tulungagung, 01 April 2022)

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. DINA NOFITRIA RAHAYU)

(198411282010012026)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)
2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)
KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

Pegawai yang Dinilai

(MUSLIMATUN NUR ROHIMAH, S.Kep., Ns.)

(199309192022032002)
N SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
01 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

awai membutuhkan ….)

awai membutuhkan ….)

berikut data yang dilaporkan adalah ….)

berikut data yang dilaporkan adalah ….)

(Tulungagung, 01 April 2022)

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. DINA NOFITRIA RAHAYU)

(198411282010012026)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE : AKHIR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG PERIODE PENILAIAN :
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KIN
1 NAMA MUSLIMATUN NUR ROHIMAH, S.Kep., Ns. 1 NAMA dr. DINA NOFITRIA R
2 NIP 199309192022032002 2 NIP 198411282010012026
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA TINGKAT I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TINGKAT 1
4 JABATAN CALON PERAWAT AHLI PERTAMA 4 JABATAN KEPALA SEKSI PELA
5 UNIT KERJA RSUD CAMPURDARAT 5 INSTANSI RSUD CAMPURDAR
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
FREKUENSI PEGAWAI

HASIL KERJA
RENCANA HASIL
INDIKATOR KINERJA REALISASI BERDA
NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU BUKTI DUKU
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah pengkajian 600 Kajian 600 Kajian Keperawata
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara keperawatan lanjutan pada Keperawatan
Keperawatan Paripurna individu / Logbook
Kualitas Kesesuaian pengkajian 100% 100% dari daftar tilik S
keperawatan lanjutan pada
individu dengan SOP
Waktu Waktu pelaksanaan 9 bulan 9 bulan
pengkajian keperawatan
lanjutan pada individu
2 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah konsultasi data 385 Kajian 385 Kajian Keperawata
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara pengkajian keperawatan Keperawatan
Keperawatan Paripurna dasar/lanjutan / Logbook
Kualitas Kesesuaian konsultasi data 100% 100% dari daftar tilik S
pengkajian keperawatan
dasar/lanjutan dengan SOP
Waktu Waktu pelaksanaan konsultasi 9 bulan 9 bulan
data pengkajian keperawatan
dasar/lanjutan individu

3 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah perumusan diagnosis 250 Catatan 250 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara keperawatan pada individu Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna / Logbook
Kualitas Kesesuaian perumusan 100% 95% dari daftar tilik SO
diagnosis keperawatan pada
individu dengan SOP
Waktu Waktu perumusan diagnosis 9 bulan 9 bulan
keperawatan pada individu
4 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah pembuatan prioritas 350 Catatan 350 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara diagnosa keperawatan dan Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna masalah keperawatan / Logbook
Kualitas Kesesuaian pembuatan 100% 100% dari daftar tilik S
prioritas diagnosa
keperawatan dan masalah
keperawatan sesuai SOP

Waktu Waktu pembuatan prioritas 9 bulan 9 bulan

diagnosa keperawatan dan
masalah keperawatan
5 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah penyusunan rencana 250 Catatan 250 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara tindakan keperawatan pada Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna individu / Logbook
Kualitas Kesesuaian penyusunan 100% 100% dari daftar tilik S
rencana tindakan keperawatan
pada individu dengan SOP

Waktu Waktu penyusunan rencana 9 bulan 9 bulan

tindakan keperawatan pada
individu
6 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah komunikasi 250 Catatan 250 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara terapeutik dalam pemberian Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna asuhan keperawatan / Logbook

Kualitas Kesesuaian komunikasi 100% 100% dari daftar tilik S

terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan dengan
SOP
Waktu Waktu komunikasi terapeutik 9 bulan 9 bulan
dalam pemberian asuhan
keperawatan

7 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah konsultasi 250 Catatan 250 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara keperawatan dan kolaborasi Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna dengan dokter / Logbook
Kualitas 100% 100% dari daftar tilik S
Kesesuaian konsultasi
keperawatan dan kolaborasi
dengan dokter dengan SOP
Waktu Waktu konsultasi 9 bulan 9 bulan
keperawatan dan kolaborasi
dengan dokter
8 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah intervensi 250 Catatan 250 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara keperawatan spesifik yang Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna komplek pada area medikal / Logbook
bedah
Kualitas Kesesuaian intervensi 100% 100% dari daftar tilik S
keperawatan spesifik yang
komplek pada area medikal
bedah dengan SOP

Waktu Waktu intervensi 9 bulan 9 bulan

keperawatan spesifik yang
komplek pada area medikal
bedah
9 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah perawatan luka 350 Catatan 350 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna / Logbook
Kualitas Kesesuaian perawatan luka 100% 100% dari daftar tilik S
dengan SOP
Waktu Waktu perawatan luka 9 bulan 9 bulan
10 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah pendidikan kesehatan 250 Catatan 250 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara pada individu pasien Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna / Logbook
Kualitas Kesesuaian pendidikan 100% 100% dari daftar tilik S
kesehatan pada individu
pasien dengan SOP
Waktu 9 bulan 9 bulan
Waktu pendidikan kesehatan
pada individu pasien
11 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah tindakan pemenuhan 400 Catatan 400 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara kebutuhan rasa nyaman dan Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna pengaturan suhu tubuh / Logbook
Kualitas Kesesuaian tindakan 100% 100% dari daftar tilik S
pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu
tubuh dengan SOP
Waktu Waktu pendidikan kesehatan 9 bulan 9 bulan
pada individu pasien
12 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah pemantauan atau 350 Catatan 350 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara penilaian kondisi pasien Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna selama dilakukan tindakan / Logbook
keperawatan spesifik sesuai
kasus dan kondisi pasien

Kualitas Kesesuaian pemantauan atau 100% 100% dari daftar tilik S

penilaian kondisi pasien
selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai
kasus dan kondisi pasien
dengan SOP

Waktu Waktu pemantauan atau 9 bulan 9 bulan

penilaian kondisi pasien
selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai
kasus dan kondisi pasien

13 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah tindakan pemenuhan 400 Catatan 400 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara kebutuhan kebersihan diri Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna / Logbook
Kualitas Kesesuaian tindakan 100% 90%
pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri dengan SOP
Waktu Waktu tindakan pemenuhan 9 bulan 9 bulan
kebutuhan kebersihan diri
14 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah intervensi 250 Catatan 250 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara keperawatan spesifik yang Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna kompleks pada area anak / Logbook
Kualitas 100% 90%
Kesesuaian intervensi
keperawatan spesifik yang
kompleks pada area anak
dengan SOP
Waktu Waktu intervensi 9 bulan 9 bulan
keperawatan spesifik yang
kompleks pada area anak
15 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah evaluasi tindakan 400 Catatan 400 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara keperawatan pada individu Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna / Logbook
Kualitas Kesesuaian evaluasi tindakan 100% 100% dari daftar tilik S
keperawatan pada individu
dengan SOP
Waktu Waktu evaluasi tindakan 9 bulan 9 bulan
keperawatan pada individu
16 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas Jumlah pendokumentasian 380 Catatan 380 Catatan Keperawat
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara tindakan keperawatan Keperawatan Logbook
Keperawatan Paripurna / Logbook
Kualitas Kesesuaian 100% 100% dari daftar tilik S
pendokumentasian tindakan
keperawatan dengan SOP
 Keperawatan Paripurna
17 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara
Keperawatan Paripurna
18 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara
Keperawatan Paripurna
19 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara
Keperawatan Paripurna
20 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara
Keperawatan Paripurna
21 Terselenggaranya Upaya Terselenggaranya Upaya Kuantitas
Pelayanan Medik dan Kesehatan Perorangan Secara
Keperawatan Paripurna
22 Terselenggaranya Upaya Terlaksananya dukungan /
Pelayanan Medik dan fasilitas kebutuhan spiritual
Keperawatan pada kondisi kehilangan,
berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan
Waktu Waktu pendokumentasian 9 bulan 9 bulan
tindakan keperawatan
Jumlah pemenuhan 350 Catatan 370 Catatan Keperawat
kebutuhan oksigenisasi Keperawatan Logbook
kompleks / Logbook
Kualitas Kesesuaian pemenuhan 100% 100% dari daftar tilik S
kebutuhan oksigenisasi
kompleks dengan SOP
Waktu 9 bulan 9 bulan
Waktu pemenuhan kebutuhan
oksigenisasi kompleks
Jumlah support kepatuhan 250 Catatan 250 Catatan Keperawat
terhadap intervensi kesehatan Keperawatan Logbook
pada individu / Logbook
Kualitas Kesesuaian support 100% 100% dari daftar tilik S
kepatuhan terhadap intervensi
kesehatan pada individu
dengan SOP
Waktu Waktu support kepatuhan 9 bulan 9 bulan
terhadap intervensi kesehatan
pada individu
Jumlah tindakan keperawatan 350 Catatan 350 Catatan Keperawat
pemenuhan kebutuhan Keperawatan Logbook
eliminasi / Logbook
Kualitas Kesesuaian tindakan 100% 100% dari daftar tilik S
keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi dengan
SOP
Waktu Waktu tindakan keperawatan 9 bulan 9 bulan
pemenuhan kebutuhan
eliminasi
Jumlah tindakan keperawatan 350 Catatan 350 Catatan Keperawat
pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan Logbook
/ Logbook
Kualitas Kesesuaian tindakan 100% 100% dari daftar tilik S
keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi dengan
SOP
Waktu Waktu tindakan keperawatan 9 bulan 9 bulan
pemenuhan kebutuhan nutrisi
Jumlah tindakan keperawatan 370 Catatan 370 Catatan Keperawat
pada kondisi gawat darurat / Keperawatan Logbook
bencana / kritikal / Logbook
Kualitas Kesesuaian tindakan 100% 100% dari daftar tilik S
keperawatan pada kondisi
gawat darurat / bencana /
kritikal dengan SOP
Waktu Waktu tindakan keperawatan 9 bulan 9 bulan
pada kondisi gawat darurat /
bencana / kritikal
Kuantitas Jumlah dukungan / fasilitas 350 Catatan 350 Catatan Keperawat
kebutuhan spiritual pada Keperawatan Logbook
kondisi kehilangan, berduka / Logbook
atau menjelang ajal dalam
pelayanan
22 Terselenggaranya Upaya
Pelayanan Medik dan
Keperawatan

Kualitas Kesesuaian dukungan / 100% 100% dari daftar tilik S

fasilitas kebutuhan spiritual
pada kondisi kehilangan,
berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan dengan
SOP

Waktu Waktu dukungan / fasilitas 9 bulan 9 bulan

kebutuhan spiritual pada
kondisi kehilangan, berduka
atau menjelang ajal dalam
pelayanan
B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Melaksananakan cuci tangan 5 waktu
- Melakukan perbaikan tiada henti Menggunakan APD
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Melakukan identifikasi pasien secara
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Aktif mengikuti kegiatan pengemban
kompetensi yang diadakan internal m
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik eksternal
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Membantu rekan kerja yang membutu
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Taat terhadap atasan sesuai dengan st
- Menjaga rahasia jabatan dan negara jabatan
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Menyesuaikan diri di berbagai lingku

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Aktif berpartisipasi dan berkontribusi
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama keahlian
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Tulungagung
Pejabat

dr. DINA NO
198411
VALUASI KINERJA PEGAWAI
ATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
DMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

01 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. DINA NOFITRIA RAHAYU
198411282010012026
PENATA TINGKAT 1 (III/d)
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RSUD CAMPURDARAT

UMPAN BALIK
REALISASI BERDASARKAN BERKELANJUTAN
BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
(6) (7)

600 Kajian Keperawatan/ Logbook Sudah sesuai ekspektasi

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan
385 Kajian Keperawatan/ Logbook Sudah sesuai ekspektasi

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

250 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

95% dari daftar tilik SOP

9 bulan

350 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan
250 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi
Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

250 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

250 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

250 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

350 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan
250 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi
Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan
400 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi
Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

350 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

400 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

90%

9 bulan

250 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

90%

9 bulan

400 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

380 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

370 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

250 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

350 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

350 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

370 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook

100% dari daftar tilik SOP

9 bulan

350 Catatan Keperawatan/ Sudah sesuai ekspektasi

Logbook
100% dari daftar tilik SOP

9 bulan
 UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai ekspektasi
Melaksananakan cuci tangan 5 waktu
Menggunakan APD

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai ekspektasi

Melakukan identifikasi pasien secara tepat

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai ekspektasi

Aktif mengikuti kegiatan pengembangan
kompetensi yang diadakan internal maupun
eksternal

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai ekspektasi

Membantu rekan kerja yang membutuhkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai ekspektasi

Taat terhadap atasan sesuai dengan struktur
jabatan

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai ekspektasi

Menyesuaikan diri di berbagai lingkungan kerja

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah sesuai ekspektasi

Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai
keahlian

Tulungagung, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. DINA NOFITRIA RAHAYU

198411282010012026
 BAIK
Pola
Kategori
Distribusi
Sangat Kurang 0
Kurang/Misconduct 0
Butuh Perbaikan 0
Baik 133
Sangat Baik 4
Jumlah Pegawai 137
Kolom di atas tidak ikut di print
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE : AKHIR
PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
01 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : MUSLIMATUN NUR ROHIMAH, S.Kep., Ns.
NIP : 199309192022032002
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TINGKAT I (III/b)
JABATAN : CALON PERAWAT AHLI PERTAMA
UNIT KERJA : RSUD CAMPURDARAT
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. DINA NOFITRIA RAHAYU
NIP : 198411282010012026
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TINGKAT 1 (III/d)
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
UNIT KERJA : RSUD CAMPURDARAT
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. RIO ARDONA
NIP : 198506232014101001
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK I/III-d
JABATAN : DIREKTUR
UNIT KERJA : RSUD CAMPURDARAT
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Tulungagung, 31 Desember 2022 Tulungagung, 31 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(MUSLIMATUN NUR ROHIMAH, S.Kep., Ns.) (dr. DINA NOFITRIA RAHAYU)

(199309192022032002) (198411282010012026)